微創手術的護理工作

王淑環

腹腔鏡是在腹部切開2～4個孔，我院采用的是3個孔，其中一個在人體的肚臍眼上，另外上下腹各一個，在腹部有3個0.5 cm左右的線狀瘢痕。腹腔鏡手術的開展，減輕了患者開腹的痛楚，同時使患者的恢復期縮短，是近年來發展迅速的一個手術項目。

自2010年我院開展腹腔鏡以來，成功治愈膽囊炎、膽結石、膽囊息肉、闌尾炎、子宮癌等104例患者，針對采取不同的手術準備不同的手術配合工作，采取適宜的體位及護理方法，減少了手術體位不當及術后護理不當所引起的各種護理并發癥。

1 腹腔鏡手術的適應證及麻醉方式

1.1 腹腔鏡下膽囊切除術適應于膽囊炎、膽囊結石、膽囊息肉、膽囊腺肌癥，麻醉方式全麻。

1.2 腹腔鏡下闌尾切除術適用于闌尾炎，麻醉方式全麻。

1.3 腹腔鏡下精索高位全麻術適用于原發性精索靜脈曲張，麻醉方式硬膜外麻醉。

1.4 腹腔鏡下隱睪切除術適用于原發性精索的曲張，麻醉方式硬膜外麻醉。

1.5 經腹腔后間隙，腹腔鏡下腎囊腫切除術適用于單純性腎囊腫、多發性腎囊腫。麻醉方式全麻。

1.6 經腹膜后間隙腹鏡下輸尿管上段切開取石術，適用于輸尿管上段結石合并積液，麻醉方式全麻。

1.7 經腹膜后間隙腹腔鏡下輸尿管腎切除術，適用于各種原因所致的無功能腎。手術方式全麻。

1.8 腹腔鏡下卵巢囊腫剔除，全子宮切除術，適用于卵巢囊腫剔除術，子宮肌瘤剔除術。

2 術中配合

2.1 體位，頭高腳低，向左傾斜30°。

2.2 特殊用物。肌瘤抓鉗，舉宮器，美藍。

2.3 確認套管針進入腹腔的方法。(1)突破感。(2)吸出實驗。通過腹針注入約5 ml生理鹽水如在腹腔內則不能吸出。(3)壓力實驗通氣時腹腔內壓力小于10～20 mm Hg，并不會因手術后而有所改變的。

腹腔鐿多全麻手術下進行。因此，患者手術中應按全麻手術配合。為了保證麻醉的安全，減少麻醉后的并發癥，必須做好以下工作。

2.3.1 術前隨訪。了解患者的基本情況，通過查閱病歷了解病史;術前體檢及輔助核查，化驗后果;了解患者最近是否用過強心、利尿、降壓、鎮痛藥;心、肺、肝腎等重要臟器的功能，了解患者的心理狀況，通過詳細耐心地向患者講解術中的經過，尤其是患者經常提到的麻醉是否安全，會不會影響到智力等問題往往使患者徹夜不眠。應根據患者不同的文化層次、不同的年齡，不同的性格等具體情況，采取不同的疏導方法，并根據ASA分類法，評估患者對手術的接受能力。(1)患者的心、肺、肝、腎和中樞神經功能正常，發育營養良好，能耐受麻醉和手術。(2)患者的心、肺、肝、腎等裨器官有輕度病變，但代償健全，對一般麻醉和手術仍無大礙。(3)患者的心、肺、肝、腎等實質器官病變嚴重，功能減損，雖在代償范圍內，但對施行麻醉和手術需很謹慎。(4)患者的心、肺、腎等實質性器官病變嚴重，功能代償不全，威脅著生命安全，實行麻醉和手術有危險。(5)患者的病情危重，隨時有死亡威脅，麻醉和手術異常危險。

2.3.2 全麻的并發癥及護理;呼吸系統并發癥狀嘔吐與窒息發生于患者飲食后未完全清醒前，將頭低頭偏向一側，及時清除鼻腔分泌物。舌后墊引起的上呼梗阻，應立刻托起患者的下頜，嚴重時可作環甲膜穿剌，主管插管，低血壓，由于麻醉太深，血容量不足引起，術中應操持補充血容量。根據年齡、體重、個人體質等具體情況隨時調整麻醉深度。

2.3.3 鎮痛泵的使用及注意事項:目前我院全麻術后的患者多采用鎮痛泵治療，鎮痛泵的配制方法及護理尤為重要。因為全麻后患者完全清醒時使用鎮痛泵往往會引起舌后墜，呼吸抵制等并發癥。

因為全麻后患者未完全清醒，因此嚴格掌握藥物的副作用及不良反應及引起的臨床癥狀的觀察更為重中之重，鎮痛泵的配制一種為諾陽10支加入0.9%的鹽水至100 ml，另一種為芬太尼2支、羅派卡因一支加入鹽水100 ml，常見的并發癥為呼吸抑制。

3 術后

3.1 飲食指導:術后半年應采取低脂肪少食蛋黃、魚卵、家禽類及動物內臟，改變烹調方式，不吃油炸食品，流食、清淡飲食。

3.2 指導患者對異常現象觀察，如高碳酸血癥，膽囊切除常有大便次數增多，如稀便等現象，發現腹脹、惡心、嘔吐、黃疸陶土大便及時就診。

3.3 留置T型管的護理，注意引流液的顏色、性質和引流量有無鮮血和混濁，術后24 h引流量約為300～500 ml，色清亮呈黃色，觀察大小便顏色，術后放置10～14 d，體溫正常，黃疸消失。膽汁減少至200～300 ml即可拔管，引流袋應消毒后棄去。進行T型管留置指導，患者行動時注意保護好T型管。避免扭曲脫出。

3.4 腹腔鏡由于手術創傷小，患者3 d即可出院，一周后即可從事輕體力活動。

3.5 舒醒時設備要求。室內必須備急救車，插管臺。護士需了解患者的一般情況，術中是否平穩，常規給氧，神智恢復情況，注意保暖，保持各種引留管通暢，有無出血現象。注意患者的安全，防止墜床，適當加護擋，注意生命體征的變化。

4 并發癥及護理

如高碳酸血癥，皮下氣腫，氣體栓塞等;腹內空腔或實質性臟器損傷，腹膜后大血管損傷等，電熱損傷引起的膽管缺血性狹窄，高頻電流的“趨膚效應”造成的空腔臟器穿孔。切口與腹內感染、腫瘤術后的腹內或腹壁種植、膽道損傷、術后出血等。注意的是保持傷口清潔、干燥，等傷口完全愈合，方可淋浴或弄濕。最重要的是，因腹腔鏡的患者住院天數極短，所以患者返家后，每天一定要注意傷口有無紅、腫、熱、痛的現象，以防感染發炎的發生。

［1］魏革，劉蘇君.手術室護理學第1版.北京 人民軍醫出版社.