52例跟骨關節內骨折患者應用鋼板內固定治療的效果分析

何文山

跟骨是人體足部最大的跗骨，對人體負重和行走作用重大且比較容易受損，因此，跟骨骨折在臨床骨折上也比較常見，其發生率約占全身骨折的2%，約占足部骨折的80%以上，而絕大多數跟骨骨折則為關節內骨折。由于跟骨承擔的人體承重的重要角色，所以，一旦出現跟骨關節內骨折，一定要進行及時處理，否則容易引骨折畸形愈合、皮膚壞死及創傷性關節炎等并發癥，嚴重時甚至會使患者出現功能障礙，徹底喪失跟骨功能［1］。2005年3月至2012年3月，我院對52例(58足)跟關節內骨折患者予以切開復位跟骨鋼板內骨折，獲得滿意的療效，現對治療過程及結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 共有52例(58足)跟骨關節內骨折患者，其中男42例，女10例，年齡21～53歲，平均年齡(29.8±5.7)歲，患足:20例為右足，26例為左足，6例為雙足。受傷起因:跌倒傷46例，交通事故傷6例，擊打傷4例。合并骨折:合并脛腓骨骨折8例，對側內外踝骨折4例，尺橈骨骨折4例，股骨骨折4例。開放性骨折患者22例，閉合性骨折患者30例，開放性跟骨關節內骨折患者均在骨折后6 h之內采取清創及跟骨鋼板重建內固定治療措施，閉合性跟骨關節內骨折患者在16 h之內采取跟骨鋼板重建內固定治療措施。52例患者在術前予以雙側跟骨軸位、側位X線和CT檢查。根據Sanders分型［2］:18足Ⅱ型，32足Ⅲ型，8足Ⅳ型。全部患者骨折均存在不同程度的關節面塌陷或不平整情況，予以開放復位后采取鋼板內固定治療措施，8例予以植骨。

1.2 手術治療 52例患者均予以全麻或連續硬模外麻醉。單側跟骨關節內骨折患者予以半側臥位，而雙側跟骨關節內骨折患者予以俯臥位。經跟骨外側予以“L”形切口，開始外踝尖上2 cm經跟腱前緣和跟腱連線中點，然后取縱行向下至足背皮膚與足底皮膚交接處，轉折向前達第5跖骨基底處，轉角處應圓鈍。將皮膚與皮下組織垂直切開，不剝離皮下組織，從而保護皮膚血液循環，輕輕牽拉皮瓣，使腓腸神經和腓骨長短肌腱得到保護。切口應充分使距下關節和骰骨關節暴露出來，并采用3枚克氏針別固定在距骨頸、骰骨、外踝尖上。使術野暴露，采取鼓膜玻璃器、克氏針進行復位，并予以手法擠壓跟骨內、外兩側對復位進行協助，從而使Bohler角、Gissane角的正常角度和關節面的平整程度得到最大程度的恢復，而骨質如有缺損情況，可對自身髂骨外板取骨剪成小骨塊進行植骨。之后對全部患者予以C臂機X線透視骨折位置滿意后，采用合適的跟骨鋼板并預彎后采用松質骨螺釘進行固定，采用螺釘經鋼板內固定內側載距突和跟骨粗隆，確定穩固后對臨時固定的克氏針進行拔出。采用C臂機再次透視骨折復位滿意，鋼板固定穩定，即對創口進行嚴密縫合，并放置負壓引流管。對窗口予以加壓包扎。術后無需采用石膏進行外固定，將患肢抬高，48～72 h后將負壓引流管拔出，予以抗生素治療1周，2～3周可對創口進行拆線，術后第2天指導患者鍛煉足趾主動運動功能，術后7 d指導患者進行踝關節活動，1～2個月后鼓勵患者拄拐下地行動，3個月后可正常進行行走。

1.3 治療效果評價 采用Maryland足部評分系統［3］進行治療效果評價，其中90～100分為優，75～89分為良、50～74分為尚可、＜50分為無效。

2 結果

52例患者均隨訪12～24個月，其中，優28足，良22足，可8足，優良率為86.2%。手術過程中切口部分開裂6例，少量鋼板和骨外露4例，傷口邊緣近跖底處少許壞死2例，對其換藥后創口愈合。腓腸肌神經不全損傷4例，在手術后出現局部感覺麻木，予以神經營養治療后在12周后出現好轉。

3 討論

跟骨骨折大部分都累及距下關節，其形狀不規則，局部軟組織血液循環較差，一旦出現骨折又嚴重的影響患者的行走及負重能力，且治療難度較大，并容易出現創傷性關節炎等并發癥。而切開復位鋼板內固定治療跟骨關節內骨折具有明顯的優越性，主要表現為:切開復位可在直觀條件下復位塌陷的跟骨關節面，可針對骰骨、載距突和跟骨體的情況采取全方位固定;其次術后不用采取外固定措施，同時能夠早期進行康復功能訓練;且采用的解剖鋼板薄，能在跟骨外側緊密貼合，使外側皮膚張力較小，創口易于愈合［4］。

鋼板內固定在治療跟骨關節內骨折的手術過程中，應注意以下問題:①在跟骨關節內骨折手術中應盡量避免使用血管鉗、鑷子對皮膚及軟組織進行鉗夾。②忌用電刀對軟組織進行剝離。可予以刀片骨膜下進行緩慢的全層皮瓣剝離。③在外踝尖上、骰骨上、距骨上采用克氏針進行固定并折彎，使軟組織及其皮瓣的血液供應能最大程度的得到保護，避免出現皮膚壞死情況的出現［5-7］。④對腓骨長短肌腱鞘進行有效的保護，防止出現術后由于滲液過多而引起傷口難以愈合情況。⑤患者如存在骨缺損、嚴重的壓縮骨折等情況，需采用自身髂骨取骨進行植骨。同時再用鋼板內固定在治療跟骨關節內骨折術后容易出現術后切口感染及皮膚壞死、鋼板外露［8，9］，導致不愈合情況，其主要原因如下:(1)術后出現血腫:創口感染的主要因素是出現血腫，由于松質骨血液供應較好，術后在骨折面出現較多滲血情況，在手術切口引流不暢的情況下，會出現淤血并產生血腫，并逐步液化從切口滲出，從而被引起病原菌污染而發生感染情況，所以，術后一定要保持引流通暢，避免出現血腫。(2)手術時機選擇不當:跟骨關節內骨折后周圍軟組織出現水腫，能形成張力性水皰，立即采取手術后后會使水腫情況加重，并使滲液增多，導致感染情況。因此需要在患者受傷后7 d以后予以手術治療。(3)手術操作過程不嚴謹:對患者手術切口選擇不當，對外側及血管神經造成一定的損傷，從而減少了外側皮膚的血液供應，導致神經營養障礙，降低了切口愈合能力。皮膚及皮下組織過多剝離，會造成皮膚血液供應減少，易引起壞死。切口皮膚張力過大，能造成皮緣壞死，切口裂開，造成鋼板外露引起感染［10］。

因此，采用鋼板內固定治療跟骨關節內骨折需要選擇合適的手術時機，嚴謹治療過程，對關節面進行整復，使關節面Bohler角及Gissane角的正常角度得到最大程度的恢復，使患者術后達到滿意的負重效果。

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