二期縫合術治療復雜性肛瘺的臨床研究(附27例病例報告)

陳緒文 盧國進 侯敏

二期縫合術治療復雜性肛瘺的臨床研究(附27例病例報告)

陳緒文 盧國進 侯敏

目的對復雜性肛瘺采用二期手術縫合達到治愈，且減少并發癥。方法對27例復雜性肛瘺患者采用二期縫合術(改良Hanley氏術);一期行切開掛線引流，術后對開放傷口擇機行二期縫合術。結果27例復雜性肛瘺患者經手術全部治愈，均未出現肛門畸形。結論復雜性肛瘺行二期縫合術，既達到充分引流，減少組織損傷的目的，又具有縮短病程、減少后遺癥的優點。尤其對復雜性肛瘺術后肛門畸形的矯形具有相當的臨床治療推廣價值。

復雜性肛瘺;治療;二期縫合術;臨床研究

近年來，由于失治誤治等各種原因，復雜性肛瘺尤其是蹄鐵型肛瘺在臨床的發病率呈上升趨勢。而且已經產生肛門畸形或異位的也不少見，采取切開掛線引流手術根治與術后恢復存在一定的矛盾，而術后并發癥的存在與其大量時間、金錢及身體痛苦的代價往往令患者難以接受，許多臨床醫生感覺到無所適從［1］。通過我們幾年來的臨床實踐在Hanley氏術的基礎上加以改進，采用二期縫合術治療復雜性肛瘺，尤其是蹄鐵型肛瘺，收到較為滿意的效果。而且我們認為比較適合于肛腸外科臨床，特別是基層肛腸專科醫院推廣。現總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 參照1975年全國肛腸協作組河北衡水學術會議制定標準。我們隨機選擇1996～1999年收治的27例復雜性肛瘺患者，其中男21例，女6例，平均年齡22.3～50.8歲，病程五個月至三年不等。其中8例經過一次或一次以上的手術治療。但均未出現肛門畸形功能改變。27例均屬經括約肌肛瘺。

1.2 治療方法:分二期進行。

1.2.1 一期切開掛線引流 術前常規腸道準備，視具體情況選擇麻醉方式和手術體位，消毒鋪巾后，開始探查瘺道走向及內口位置。需要加以強調的是:內口處理是否徹底是本手術方式成功與否的關鍵。因此，必要時應以美蘭染色試驗以確定真實內口。然后，將瘺道近端作放射狀切口切開至內口作引流處理，并切除病變之肛竇。對臨近肛竇的清掃切除我們認為是十分有必要的。若原發性內口處瘺道循行位置較高，為保護肛門功能，可切開掛線以處理內口。瘺道遠端或支管一般采取循肛門肌環方向的縱形或弧形切口，注意盡量開放創面以利引流，勿留肓袋，創面盡量做到底小口大之“V”形。遠端切口與近端放射狀切口之間做皮橋曠置處理(即不切開皮膚，皮下瘺道予以貫穿引流處理)。以固定肛門形狀，避免肛門塌陷和移位。搔扒瘺道內壞死組織，修剪創緣，充分止血，分置抗菌素紗條引流，術畢。

術后處理:術后每日坐浴，以雙氧水或0.5%碘伏清洗傷口，并以0.5%甲硝唑紗條或3%高滲鹽水紗條換藥。曠置皮橋應作對穿引流換藥，一般應于術后一周逐漸封閉，封閉后兩側分別填塞換藥。對于高位掛線傷口，應在保護肛門直腸環的原則下，在術后7～10d后換藥時以小號彎止血鉗加以鉗夾，以逐漸離斷殘端，根治內口。同時達到減少出血的目的。一般于術后10～15d，傷口分泌物較少，肉芽組織新鮮之后，以甘露醇或者腸道清潔劑作術前腸道準備，擬行二期縫合術。

1.2.2 二期縫合術 麻醉滿意后，常規消毒鋪巾，以雙氧水和0.5%碘伏或0.5%甲硝唑溶液清洗傷口，近端傷口填塞紗布。遠端切口作清創處理后，視縫合張力以7號或10號絲線做減壓直褥式縫合，必要時可于絲線上穿套頭皮針管以減小絲線張力。注意一定要將傷口基底部作全層縫合。并于傷口基底部放置橡皮引流條，然后逐條打結(注意緊度，勿留死腔)。對側傷口同法處理。

術后處理:術后禁食5～7d，直至拆線。禁止坐浴，每日以0.5%碘伏清洗并放置碘伏紗條，橡皮引流條于術后24h撤除。近端未作二期縫合的原發內口處開放傷口，以抗菌素紗條作填塞引流處理，并直至傷口愈合。一般于術后7～10d開始作間斷拆線，也可適當延長至12d。

2 結果

本組27例復雜性肛瘺患者均達到臨床痊愈出院。其中25例達到甲級愈合，2例因術后發現身體其他系統疾病(糖尿病，結核)并加以控制后延期乙級愈合。27例患者平均住院日為25.86d。其中最短的為22d，最長的為39d。27例術后隨訪0.5～3年無復發。

3 討論

3.1 肛瘺手術治療的關鍵首先在于正確尋找和徹底處理內口。這同樣也是二期縫合術成功與否的前提［2］。因此，臨床醫師在行一期切開引流術時必須十分注意內口的處理，必要時可借助術前的碘油造影和核磁共振等手段，以及術中美蘭染色試驗來找尋正確的內口并加以處理。另外，對于肛尾韌帶的處理不可橫行切斷，只可縱形切開。以免引起肛門塌陷和肛門前移。二期縫合術嚴格遵循了這兩條肛瘺治療的基本原則，思路上將外科清創二期縫合術的適應證加以延伸，便于臨床醫師接受。只要操作得當，處理正確，治療效果是十分顯著的。

3.2 在此，需要加以強調的是二期縫合術在復雜性肛瘺治療過程中手術時機的選擇。一般來說應在術后10～15d進行，但是主要應視傷口分泌物的多少、肉芽組織的新鮮程度以及皮下瘺管是否封閉來確定是否手術［3］。因此，一期手術后換藥應注意清洗創面和控制傷口感染，尤其應注意皮下腔道在肉芽組織新鮮的前提下，引流紗條應逐漸向外兩側退延，以利早期封閉。盡量使各個創面均形成口大底小之“V”形，從而利于成功縫合。如果分泌物持續較多，應考慮潛行瘺道、特異細菌感染、假性愈合、橋形粘連的情況存在。

3.3 目前，肛腸學界對肛瘺的分類方法較多，從解剖學角度以及手術切口的設計思路來看，一般認為Parks(1976)按肛瘺與括約肌的關系的四類分類法對臨床具有較大的指導和參考價值［4］。基于Parks的解剖分類原則以及大量的臨床報道和觀察證明，復雜性經括約肌肛瘺無論是低位還是高位，單純切開掛線術極易引起肛門塌陷、移位及肛門皮膚攣縮，而且瘢痕過大、病程過長，患者往往難以接受。1965年Hanley［5］針對單側或雙側肌下瘺，即所謂的坐骨直腸窩蹄鐵形肛瘺的手術，對向左、右伸展的瘺管只搔刮而不切開，僅切開肛門后方的原發病灶，并切除兩側外口，以期減少組織損傷、縮短病程。但是，從大量的臨床觀察，我們發現復雜性蹄鐵形肛瘺的患者，由于失治、誤治等原因，兩側外口處往往由于引流不暢感染而導致膿腔存在。僅切除外口難以達到引流通暢和根治的目的。而開放引流又難以愈合。而二期縫合術能良好的解決這個問題，不僅適用于復雜性蹄鐵形肛瘺，而且適用于經括約肌肛瘺瘺管道循行較長的復雜性肛瘺。并且具有肛門矯形的功能，易于患者接受。具有一定的臨床推廣價值。

3.4 我們知道，復雜性肛瘺特別是復雜性蹄鐵形肛瘺的內口大多在前后正中的肛竇部，隨著近年來肛腸盆底解剖生理學的發展，對于高位肛瘺后正中的切開掛線治療存在較大的爭論。提出了后正中肛直環為“非手術禁區”說。認為只要肛尾韌帶不橫斷，由于肛尾韌帶的固定作用，在后正中切斷肛直環不會引起肛門功能的異常。但是，我們認為，在目前肛腸盆底解剖生理學還不完善的前提下，應堅持謹慎科學的態度。我們主張對于高位復雜性肛瘺應采取切開掛線的方式治療，可于術后7～10d鉗夾離斷。既達到了安全保護肛門功能的目的，又同樣縮短了病程。

［1］張東銘.肛腸外科解剖生理學.西安:陜西科學技術出版社，1989.

［2］陳達恭.肛腸疾病手術圖譜.北京:人民衛生出版社，1988.

［3］胡伯虎.實用痔瘺學.北京:科學技術文獻出版社，1988.

［4］張東銘.大腸肛門局部解剖與手術學.安徽:安徽科學技術出版社，1998.

［5］Hanley PH.Anorectal problems:Treatment of high and anorectal fistulae.Dis Colon Rectum，1975，18:675.

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