76例風濕性心臟瓣膜病同期行射頻消融術臨床分析

馬 野，李 哲，林柏松

（吉林大學中日聯誼醫院 心臟外科，吉林 長春 130033）

76例風濕性心臟瓣膜病同期行射頻消融術臨床分析

馬 野，李 哲，林柏松＊

（吉林大學中日聯誼醫院 心臟外科，吉林 長春 130033）

＊通訊作者

心房顫動（atrial fibrillation，AF）是最常見的心律失常之一，具有較高的發病率、致殘率和死亡率，尤其是風濕性心臟病患者中約60%伴有持續性房顫，內科干預難以轉復或轉復后易復發［1，2］。經過多年的研究和實踐，心內直視手術同期行射頻消融術逐漸成為干預心房顫動的首要方式之一，具有良好的竇性轉復率和維持率［3，4］。我院自2006年1月-2011年6月，對76例風濕性心臟瓣膜病并發心房顫動患者行體外循環心內直視下瓣膜手術，手術同期應用AtriCure雙極射頻消融系統行射頻消融改良迷宮術干預心房顫動，現將手術結果及中遠期療效總結報告如下。

1 臨床資料

本組共76例，男21例，女55例；年齡47.91±10.45歲；體重56.53±8.96kg。心房顫動病史6.42±2.12年。術前心電圖均示心房顫動。X線胸片顯示肺血增多。超聲心動圖示：左房內徑60.9±11.1mm，左室舒張末內徑53.4±9.16mm，左室射血分數51.7%±3.37%。臨床診斷均為風濕性心臟瓣膜病合并心房顫動，其中單純二尖瓣病變16例，二尖瓣、三尖瓣聯合病變36例，二尖瓣、主動脈瓣聯合病變9例，二尖瓣、主動脈瓣、三尖瓣聯合病變15例，合并左房血栓44例。術前心功能分級：心功能Ⅱ級34例，心功能Ⅲ級35例，心功能Ⅳ級7例。

手術均在全身麻醉、中低溫體外循環下進行。右心房射頻：心臟不停跳，于房間溝前、上腔靜脈入口下1.5cm處將右心房切一小口，分別將射頻鉗深入上腔靜脈右側壁、右心耳及右房壁下腔靜脈方向做射頻消融；右心耳根射頻消融；于下腔靜脈插管上1cm橫行切開右房壁，射頻鉗分別向上腔靜脈、下腔靜脈左右、房室溝方向行射頻消融。左心房射頻：心臟停跳后，沿房間溝切開左心房至后壁，在左房后壁行扇形透壁射頻。游離左、右肺靜脈，于肺靜脈入左房開口處行透壁射頻，再由左肺靜脈向左心耳做透壁射頻，由左肺靜脈的消融線向二尖瓣后瓣環中部做透壁射頻，此后于左、右肺靜脈的消融線之間行透壁射頻以使二者形成線性連接，最后于左心耳根部行透壁射頻并結扎左心耳。射頻消融術完成后常規行瓣膜置換及成形手術操作。

術后3月、6月、1年、2年、3年、5年各隨訪1次。包括心電圖檢查以及超聲心動圖檢查。

2 結果

體外循環時間108.3±14.2min；射頻消融時間21.5±6.0min；心臟復跳后出血2例，其中1例為左房頂部，并行體外循環下作帶墊片間斷褥式縫合止血；另1例為左房后壁，再停跳后加墊片褥式縫合止血。2例（2.6%）圍手術期死亡，1例死于嚴重低心排血量綜合征，1例死于多器官功能衰竭。隨訪3-60個月，遠期死亡2例，1例患者于術后2年死于腦出血，發生率1.35%；1例患者于術后3.5年死于腦栓塞，發生率1.37%。術后所有患者均無Ⅲ°房室傳導阻滯和安裝永久起搏器，術后1年、3年、5年的房顫轉復率分別為86.8%，83.3%，75%；心臟超聲心動圖復查提示左心房、左心室較術前明顯縮小，心功能得以提高。

3 討論

心房顫動（atrial fibrillation，AF）是最常見的心律失常，顯著的影響血流動力學及心功能，并可繼發血栓形成或血栓脫落引起更大的損害。AF的發生、維持與心房結構重構有十分重要的關系［5］，風濕性瓣膜病患者病史長，多合并有左心房的擴大，心房纖維化重，其纖維化嚴重程度在一定程度上決定了房顫的發生及維持。并且AF也可以引起明顯的心臟結構改變，主要表現為左心房擴大和室間隔增厚［6］，因此風濕性瓣膜病患者的房顫發生率較高。風濕性瓣膜病合并房顫的內科干預和介入消融干預轉復率較低，總的效果尚不理想。內科藥物干預只能控制心率，無法根治房顫；介入射頻消融干預瓣膜病合并房顫患者的效果較差，轉復率低且復發率高，臨床上較少應用于該類患者的干預。

射頻能量目前已成為外科消融手術干預房顫的主要的能量源。本組病人均采用AtriCure雙極射頻消融系統行射頻消融改良迷宮術。其特點為雙極鉗夾心房組織，集中釋放能量，操作更為簡便、快捷、有效，10秒左右可基本完成一道消融線，更重要的是雙極消融系統，有阻抗感應裝置，根據組織阻抗的變化來精確判定消融的透壁性，理論上保證了消融的透壁性。同時避免了傳統Cox手術切、縫合組織出血等并發癥的產生。Atricure是目前全球應用最廣的雙極射頻消融裝置，以干式鉗夾射頻來提供透壁消融，最高溫度多在50-55℃之間，無需鹽水沖洗輔助降溫措施，能夠避免電極高溫導致的組織炭化以及鄰近組織損傷；同樣根據組織阻抗的變化判定消融的透壁性［7］，以保證消融的效果，提高房顫的轉復率。

雙極射頻改良Cox迷宮手術因為操作簡單，不減少短期療效，而且大大縮短了手術時間，目前已被看作是經典迷宮手術的替代方式［8］。其原理主要是射頻電流穩定的物理性能和良好的穿透性，利用其局部高熱效應產生局部組織凝固性壞死，從而阻斷房顫折返環。射頻與單極射頻消融手術相比，房顫轉復率顯著提高，其原因分析主要為雙極消融能夠保證消融線的透壁性。瓣膜置換同期行房顫射頻消融術的主要原則是保證消融線的透壁性，并且要保證消融線的連續性，減少心臟的副損傷，否則術后心房異常起搏或折返環會穿過消融線間隙導致房顫復發或轉為心房撲動。對于單極射頻消融系統來講，無法保證消融線的透壁性是最大的缺點。另外單極消融對巨大左房、心房壁增厚鈣化、左房附壁血栓的患者并不適用，而雙極射頻消融系統則無此禁忌，在保證透壁性的同時減少了手術時間，縮短了主動脈阻斷時間。雙極射頻消融干預房顫的臨床療效明顯。本組病例均為雙極射頻消融，術后房顫轉復率高，3年為83.3%，5年為75%，與國際報道的轉復率相一致。

影響房顫消融效果的因素，目前認為與患者年齡、房顫的病程、性質、左心房內徑、房顫波形等多種因素相關，術后房顫轉復率，隨著心功能的恢復，心房重構，也在一定程度上減少了房顫復發。本組患者術后1年時心房較術前明顯縮小（60.9±11.1 vs.55.7±9.1），而術后3年和5年時與術后1年比較變化不明顯。此外，術后輔助性應用胺碘酮可以有效的協助房顫轉復，即使心律不能有效轉復，應用胺碘酮也可有效的降低房顫時的心室率。

總之，心內直視下射頻消融改良迷宮手術簡易，中遠期效果較好，遠期并發癥發生率低，在瓣膜置換手術時，同期采用雙極射頻消融干預心房顫動是一項安全、有效的干預方法。

［1］Sims JB，Roberts WC.Comparison of findings in patients with versus without fibrillation just before isolated mitral valve replacement for rheumatic mitral stenosis（with or without associated mitral regurgitation）［J］.Am J Cardiol，2006，97：1035.

［2］Cannom DS.Atrial fibrillation：nonpharmacologic approaches［J］.Am J Cardiol，2000，85：25.

［3］Geidel s，Ostermeyer J，Lass M，et al.Three years experience with monopolar and bipolar radiofrequency ablation surgery in patients with permanent atrial fibrillation［J］.Eur J Cardiothorac surg，2005，27（2）：243.

［4］Sie HT，Beukem a W P，Elvan A，et al.Long-term results of irrigated radiofrequency modified maze procedure in 200patients with concomrtant cardiac surgery：six years experience［J］.Ann Thorac Surg，2004，77（2）：512.

［5］劉玉學，王 巍，王 欣，等.心房纖維化程度對風濕性心臟病永久性心房顫動射頻消融治療療效的影響［J］.中華胸心外科臨床雜志，2010，17（4）：267.

［6］傅銳斌，吳平生，吳書林，等.特發性房顫左心房大小、室間隔厚度等心超指標的變化及其意義［J］.實用醫學雜志，2010，26（7）：1162.

［7］孟 旭，王堅剛 .心內直視手術射頻消融術治療心房纖顫［J］.中華胸心血管外科雜志，2005，4：247.

［8］崔永強，孟 旭.心臟外科手術治療心房顫動各種消融能源的應用進展［J］.中國循環雜志，2007，22（2）：159.

1007－4287（2012）10－1878－02

2011－08－10）