心臟瓣膜置換術后患者華法林用藥的護理

丁星

華法林是心臟瓣膜置換術后患者需長期服用的口服抗凝治療藥物。臨床上主要通過檢測國際標準化比值(INR)標示的凝血酶原時間(PT)對華法林劑量反復進行調整，控制到一定的抗凝強度。但華法林的治療窗窄，劑量偏小會引起血栓栓塞，劑量偏大則會增大出血的風險，甚至引發大出血等副作用;影響抗凝作用的因素多，如患者遺傳因素，年齡，體重，飲食，疾病狀態，合并用藥等?，F將本科于2011年12月至2012年8月收治的45例心臟瓣膜置換術后患者口服華法林抗凝治療的護理體會介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年12月至2012年8月本科收治的45例心臟瓣膜置換術后接受華法林抗凝治療的患者，男21例，女23例，年齡37～72歲。主動脈瓣置換(AVR)12例，單純二尖瓣置換(MVR)17例，主動脈瓣、二尖瓣雙瓣置換(DVR)15例，三瓣全換1例。

1.2 方法

1.2.1 給藥方案 心臟瓣膜置換術后患者拔除氣管插管后，首劑量2.5 mg/d，給藥間隔為1次/d，連續給藥2 d，后根據患者INR值進行劑量調整。固定晚上8點口服給藥。

1.2.2 抗凝標準 主動脈瓣置換目標值INR1.5～2.0;二尖瓣置換、雙瓣置換術(DVR)目標INR1.7～2.3;三尖瓣置換術(TVR)目標INR值2.5左右，總體目標值為1.5～2.5。

1.2.3 不良反應 不良反應主要為一般性出血(指體表、黏膜、皮下、牙齦等處的少量出血，不需住院、輸血等治療，亦無生命危險)、靜脈血栓形成。

1.3 結果 發生牙齦出血1例，流鼻血1例，無嚴重出血癥狀。

2 護理

2.1 給藥前向患者及其家屬做好解釋工作 向患者及其家屬解釋服用華法林的原因，藥物相互作用和不良反應等;服用華法林的監測指標，如何監測，如何根據監測指標進行劑量調整;講解服藥期間的注意事項，包括盡量避免漏服，如果漏服第二天不要把前一天的一起服用，如有服用其他藥物應向醫生說明，飲食的注意事項等。

2.2 抽取血標本的方法 抽取血標本時要做到抽血順利，抽取時間短，以保證檢測結果準確。抽取后立即將標本注入專用試管，與抗凝劑充分混勻，但不應劇烈振蕩，以免溶血。同時應保證血標本的劑量準確，在30～60 min內送檢，以免凝血。

2.3 指導規律服藥 藥物療效不但與患者服藥依從性有關，而且與醫護人員的服務人員的服務水平和責任心也密切相關。本科規定患者每晚8點服藥，減少了漏服的事件發生。

2.4 指導生活護理 指導患者勿與硬物碰撞或使皮膚損傷。衣褲應柔軟、寬松。避免進粗硬食物，保持口腔清潔，輕柔刷牙，飯后漱口［1］。

2.5 減少有創性操作 華法林用藥期間盡量減少有創性檢查和治療，靜脈穿刺或注射時應力求一針見血，避免止血帶捆扎過緊。靜脈穿刺針或導管拔除后，壓迫穿刺點5～10 min［2］，預防出血。氧療時保持鼻腔濕潤，勿用手挖鼻，防止鼻出血。抽取血標本時，盡可能在靜脈注射前一并抽取，以減少穿刺次數。

2.6 停藥指征 當INR＞3時，說明服藥量過多，容易引起出血，當天停藥，第二天起減1/4片服用。當INR＞5時，應肌內注射維生素K 10 mg。

2.7 注意藥物的相互作用 如發現患者自己服用與華法林發生相互作用的藥物，應及時與患者及其家屬溝通。與華法林發生相互作用的藥物包括①廣譜抗生素，如:羅紅霉素，克拉霉素，莫西沙星等;②抗酸藥，如:西咪替丁等;③口服降糖藥，如:甲苯磺丁脲等;④非甾體解熱鎮痛藥，如:阿司匹林等;⑤抗心律失常藥，如:胺碘酮等;⑥中草藥，如:丹參、當歸、銀杏葉、大蒜、黃連、黃柏、番木瓜等［3］。

2.8 不良反應觀察 治療期間隨時觀察患者變化，密切關注有無鼻出血、牙齦出血、皮膚瘀斑、血尿、便血、靜脈注射部位出血等不良反應，女性則應觀察月經量的變化。同時觀察神志、生命體征等的變化，以防顱內出血［4］。

3 討論

華法林的治療窗窄，因此其不良反應的發生率較高。通過對患者進行密切細致的護理工作，以期減少其不良反應的發生率。本組患者住院期間出血發生率為4.4%，與文獻報道相近，主要為輕度出血，一般不影響華法林的使用。其中牙齦出血的患者出血時，監測INR＜3，可能是由于其肝功能異常所致。作為醫護人員必須掌握華法林臨床應用和監測的有關知識，對患者進行有效的服藥指導，同時監測INR值并隨時調整劑量，密切關注患者有無出血傾向和事件，精心護理，減少不良反應的發生。

［1］孫蘭飛.應用抗凝血藥華法林的護理.齊魯護理雜志，2003，9(3):194-195.

［2］王庸晉.急救護理學.上海:上海科學技術出版社，2001:168.

［3］彭瑋瑋，吳東凱，陳勝喜，等.心臟機械瓣膜置換術后華法林抗凝出血的臨床研究.2010，20(12):1879-1881.

［4］劉秀華，郝春鳳，葛霞.華法林過量未引起不良反應原因分析及護理對策.實用藥物與臨床，2010，13(5):370-371.