我國結核病防治服務體系的發展與展望

姜世聞 張慧 王黎霞

結核病防治服務體系是開展結核病防治工作的基礎。我國地域遼闊，各地經濟發展狀況不同，結核病防治服務體系的形式也有所不同。如何結合當地的實際建設和完善適合未來結核病防治工作任務需要的結核病防治服務體系，是關系到結核病控制工作質量的關鍵。

一、歷史回顧

新中國建立以后，我國的結核病防治機構（簡稱“結防機構”）主要是仿照前蘇聯模式在部分地區成立結核病防治所、療養院或結核病防治院。1956年底的統計數據顯示全國共有療養床位76 000張；1958年的統計數據顯示全國有結核病防治所101家，有結核病防治院61家，病床16 455張。1966—1976年的“文化大革命”期間，結防機構被解散和削弱，全國結核病防治工作陷于低潮。

“文化大革命”結束后，1978年10月11日，國務院批轉了衛生部《關于結核病防治工作會議的報告》，即國發［1978］210號文件。這是新中國建立以來首個由國務院發布的有關結核病防治工作的文件。在報告中重點強調加強領導，建立和健全結核病防治網，并提出具體要求：縣以下與整個醫療衛生網并用；縣一級，人口較多、發病嚴重的，可以建立結核病防治所，與縣衛生防疫站或縣醫院合署辦公，大部分縣可以在縣衛生防疫站或縣醫院設結核病防治組、科；省、地兩級已被拆散或被下放的，要求在1978年內迅速恢復，原來沒有專業防治機構的省、直轄市、自治區一級，應于1978—1979年內建立起精干有力的防治所。

2001—2010年間，我國全面實施了DOTS策略。圍繞肺結核患者發現和治療管理，開展以控制傳染源為核心任務的結核病防治工作。依托于縣級結防機構開展患者發現和治療管理工作，社區負責可疑癥狀者的推薦及發現患者的治療管理，醫療機構負責就診患者的診斷和轉診。省和地市級結防機構負責督導、培訓和技術指導等工作。通過DOTS策略的實施，促進了全國結防機構的建設和發展。截至2010年，全國31個省（自治區、直轄市，不包括臺港澳地區；下同）和新疆生產建設兵團都建立了省級結防機構。其中，22家在CDC下設科室，占68.8%；8家獨立結防所，占25.0%；2家院所合一，占6.3%；有地（市）級結防機構331家，238家以CDC下設科室為主，占71.9%；4家CDC與定點醫院分別承擔，占1.2%；52家獨立結防所，占15.7%；其他形式37家，占11.2%；全國縣（區）級結核病防治規劃執行單位結防機構2709家，2167家以CDC下設科室為主，占80.0%；72家為CDC與定點醫院分別承擔，占2.7%；306家為獨立結防所，占11.3%；其他形式164家，占6.1%［1］。

二、問題分析

在過去的結核病防治工作中，以上的結核病防治服務體系發揮了重要作用。但是，我國下一步結核病防治工作需求加大。據WHO評估，目前我國結核病年發病人數約為100萬［2］，其中新發耐多藥肺結核患者人數約12萬［3］。為快速地減輕結核病負擔，全球已經將DOTS策略修改成遏制結核病策略。我國將全球的遏制結核病策略與我國實際相結合，發展成為中國結核病控制策略。“十二五”規劃期間將全面實施中國結核病控制策略。在此期間結核病防治工作任務增加，同時也加大了結核病防治服務體系的工作負荷和工作難度。目前的結核病防治服務體系不能完全滿足新形勢下結核病防治任務的需求，主要體現在以下3個方面。

（一）人力資源不足

我國現行結核病防治人力資源還不能滿足新形勢下日益增加的防治工作需要，基層防治人力資源不足。按照《全國結核病預防控制工作規范》中有關人員配備的標準，全國僅有34.4%（11/32）的省級機構、19.3%（64/331）的地（市）級機構和 5.7%（155/2709）的縣（區）級機構的人員數達到了要求。人員學歷結構偏低，本科及以上學歷僅占20.9%（5795/27 750），人員職稱構成偏低，高級職稱僅占7.9%（2204/27 750）［1］。此外，人才流動性大、缺乏激勵機制和員工患病風險大也是制約結核病防治人力資源發展的因素。

（二）服務能力有限

大部分縣（區）級防治基礎設施建設滯后，結防機構提供的醫療服務水平有限，僅能為患者提供痰涂片和胸部X線檢查，有限的診療服務已不能滿足患者、特別是耐多藥和Mtb與HIV雙重感染患者等服務對象的醫療需求。

（三）實驗室網絡薄弱

目前，81.0%（2194/2709）的縣（區）級結核病實驗室尚不具備開展Mtb分離培養的能力，實驗室布局和設備達不到實驗室生物安全的要求；70.1%（232/331）的地（市）級結防機構不能開展 Mtb藥物敏感試驗，已開展工作的實驗室存在實驗室生物安全問題［1］。近3/4的地（市）不具備開展耐多藥結核病診治的條件和能力，不能適應未來全面開展耐多藥結核病診治工作的需求。

三、結核病防治服務體系發展的思考

2011年11月17日，《國務院辦公廳關于印發全國結核病防治規劃（2011—2015年）的通知》（國辦發〔2011〕53號）指出：“各地要加強省、市、縣三級結核病防治網絡建設，逐步構建定點醫療機構、基層醫療衛生機構、疾病預防控制機構分工明確、協調配合的防治服務體系”［4］。結核病防治服務體系建設和發展，是高質量實施“十二五”規劃的基礎。要從以下幾個方面考慮結核病防治服務體系的建設和發展。

（一）要落實好結核病防治服務體系涉及的相關機構職責

各級各類醫療機構負責肺結核患者疫情報告，并將其轉診至當地衛生行政部門指定的定點醫療機構；定點醫療機構負責對肺結核患者進行診斷、治療和登記；基層醫療衛生機構負責推薦肺結核可疑癥狀者，協助追蹤已經發現但未到位的肺結核患者和疑似患者，并根據定點醫療機構制定的治療方案，對本地肺結核患者的治療進行督導管理；疾病預防控制機構在衛生行政部門領導下負責組織開展結核病防治規劃管理、疫情監測與處置、實驗室質量控制、防控技術指導、宣傳教育、績效評估等工作。

（二）要盡快在省級和地（市）級建立診治耐多藥和重癥結核病的定點醫院

省級定點醫院主要負責疑難、重癥和廣泛耐藥結核病患者診治，及對地（市）級人員的培訓和指導；地（市）級定點醫院負責診斷和治療耐多藥肺結核及疑難、重癥結核病患者，以確保發現的耐多藥肺結核和疑難、重癥結核病患者得到及時和高質量的治療。此類定點醫院必須有符合感染控制要求的病房，具有診治耐多藥和疑難、重癥結核病患者的設備和技術人員。

（三）要理解好“定點醫療機構”的含義

定點醫療機構不等同于定點醫院。這里所指的定點醫療機構，包括獨立的結核病防治所、CDC內有醫療許可證并有臨床執業醫師的結核病門診，以及在綜合醫院和傳染病院等醫院所設的定點醫院。在定點醫院的選擇上，應優先考慮當地具有臨床診療資質的結核病防治所、結核病專科醫院、傳染病院，以及具備收治傳染病患者能力的綜合醫院。要做好定點醫療機構的補償工作。

（四）要理解好“逐步構建”四個字，不要求在短期內完成服務體系轉型

衛生行政部門要準確分析當地結防機構的現狀和特點，要根據各地的客觀實際，做好規劃，穩步發展和完善。對于資質齊全（必須有醫療許可證和臨床執業醫師資質的醫生）、人力資源充足、工作質量較好的結核病診治機構可以繼續保持；但是資質不全、人力資源不足、工作質量較差的結核病診治機構應該盡快轉型。

（五）要做好基層醫療衛生機構的建設

要把結核病防治工作任務納入到社區衛生服務均等化的項目之中。社區衛生服務均等化的經費應合理分配至結核病防治活動，包括推薦和追蹤可疑癥狀者和患者，管理治療普通肺結核和耐多藥、廣泛耐藥肺結核患者，以及老年人和糖尿病患者的結核病體檢等項內容。

（六）對從事結核病防治人員給予激勵

要建立引進人才的機制，吸引學歷高、職稱高的人員加入到結核病防治服務體系之中。要增加人員進修和培訓的機會，要增加高風險補貼的額度，晉級和升職優先考慮結核病防治人員，提高工資和獎金額度。總之，采取各種措施吸引人才和穩定人才。

由于各地的經濟發展水平、結核病疫情和衛生資源不同，全國不可能采取同一種結核病防治服務體系模式開展結核病防治工作。各地應根據本地的實際情況，充分考慮各種因素，科學設計建設和完善適應“十二五”規劃任務需求的結核病防治服務體系。為實現“十二五”規劃的目標提供保障。

為加強結核病防治服務體系和能力建設，中國防癆協會第十屆理事會結核病控制工作委員會為《中國防癆雜志》組織了本期重點號文章，內容涵蓋了結核病防治機構人力資源現況、耐多藥結核病防治模式、結核病醫療保障現況、結核病患者社會經濟分析等論著和專家論壇，內容豐富、立題新穎，并具有很強的學術性、科學性和實用性。旨在為加強結核病防治服務體系建設和結核病防治服務能力水平的提高提供參考［5－14］。

［1］肖東樓.全國結核病防治規劃（2001—2010年）終期評估報告.北京：軍事醫學科學出版社，2011：30－34.

［2］World Health Organization.Global tuberculosis control：surveillance，planning，financing：WHO report 2011.WHO/HTM/TB/2011.Geneva：World Health Organization，2011.

［3］中華人民共和國衛生部.全國結核病耐藥性基線調查報告（2007—2008年）.北京：人民衛生出版社，2010：3.

［4］國務院辦公廳.國務院辦公廳關于印發全國結核病防治規劃（2011—2015 年 ）的 通 知 ［EB/OL］.［2011－12－06］.http：//www.gov.cn/zwgk/2011－12/06/content＿2012869.htm.

［5］陳曦，王延莉，賀曉新，等.北京市區（縣）結核病防治機構人力資源現狀調查及配置評價.中國防癆雜志，2012，34（9）：580－584.

［6］郭肖巖，李芳，王宇，等.創建山東省結核病預防控制工作規范縣的效果分析.中國防癆雜志，2012，34（9）：560－566.

［7］李峻，劉小秋，李雪，等.肺結核可疑癥狀者的發生頻度和地區分布研究.中國防癆雜志，2012，34（9）：567－571.

［8］阮云洲，何廣學，張慧，等.1301例流調確診肺結核患者社會經濟狀況分析.中國防癆雜志，2012，34（9）：572－575.

［9］張燦有，王黎霞，成君，等.2009年全國肺結核門診診療費用在不同醫療保障制度中的報銷情況分析.中國防癆雜志，2012，34（9）：576－579.

［10］成詩明，劉二勇，王芳，等.現代結核病控制策略的實施進展及系統評價.中國防癆雜志，2012，34（9）：585－591.

［11］李雪，劉小秋，張慧，等.2001—2010年全國肺結核患者發現情況分析.中國防癆雜志，2012，34（9）：592－595.

［12］王倪，王黎霞，朱坤，等.耐多藥結核病患者管理模式的系統綜述.中國防癆雜志，2012，34（9）：596－600.

［13］徐彩紅，李仁忠，王黎霞，等.開展耐多藥肺結核規范化治療管理的培訓需求分析.中國防癆雜志，2012，34（9）：601－603.

［14］阮云洲，何廣學，成詩明，等.結核病防治社會效益評估方法探討及應用.中國防癆雜志，2012，34（9）：604－610.