我國結(jié)核病防治服務(wù)體系的發(fā)展與展望

姜世聞 張慧 王黎霞

結(jié)核病防治服務(wù)體系是開展結(jié)核病防治工作的基礎(chǔ)。我國地域遼闊，各地經(jīng)濟發(fā)展?fàn)顩r不同，結(jié)核病防治服務(wù)體系的形式也有所不同。如何結(jié)合當(dāng)?shù)氐膶嶋H建設(shè)和完善適合未來結(jié)核病防治工作任務(wù)需要的結(jié)核病防治服務(wù)體系，是關(guān)系到結(jié)核病控制工作質(zhì)量的關(guān)鍵。

一、歷史回顧

新中國建立以后，我國的結(jié)核病防治機構(gòu)（簡稱“結(jié)防機構(gòu)”）主要是仿照前蘇聯(lián)模式在部分地區(qū)成立結(jié)核病防治所、療養(yǎng)院或結(jié)核病防治院。1956年底的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示全國共有療養(yǎng)床位76 000張；1958年的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示全國有結(jié)核病防治所101家，有結(jié)核病防治院61家，病床16 455張。1966—1976年的“文化大革命”期間，結(jié)防機構(gòu)被解散和削弱，全國結(jié)核病防治工作陷于低潮。

“文化大革命”結(jié)束后，1978年10月11日，國務(wù)院批轉(zhuǎn)了衛(wèi)生部《關(guān)于結(jié)核病防治工作會議的報告》，即國發(fā)［1978］210號文件。這是新中國建立以來首個由國務(wù)院發(fā)布的有關(guān)結(jié)核病防治工作的文件。在報告中重點強調(diào)加強領(lǐng)導(dǎo)，建立和健全結(jié)核病防治網(wǎng)，并提出具體要求：縣以下與整個醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)并用；縣一級，人口較多、發(fā)病嚴(yán)重的，可以建立結(jié)核病防治所，與縣衛(wèi)生防疫站或縣醫(yī)院合署辦公，大部分縣可以在縣衛(wèi)生防疫站或縣醫(yī)院設(shè)結(jié)核病防治組、科；省、地兩級已被拆散或被下放的，要求在1978年內(nèi)迅速恢復(fù)，原來沒有專業(yè)防治機構(gòu)的省、直轄市、自治區(qū)一級，應(yīng)于1978—1979年內(nèi)建立起精干有力的防治所。

2001—2010年間，我國全面實施了DOTS策略。圍繞肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)和治療管理，開展以控制傳染源為核心任務(wù)的結(jié)核病防治工作。依托于縣級結(jié)防機構(gòu)開展患者發(fā)現(xiàn)和治療管理工作，社區(qū)負(fù)責(zé)可疑癥狀者的推薦及發(fā)現(xiàn)患者的治療管理，醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)就診患者的診斷和轉(zhuǎn)診。省和地市級結(jié)防機構(gòu)負(fù)責(zé)督導(dǎo)、培訓(xùn)和技術(shù)指導(dǎo)等工作。通過DOTS策略的實施，促進了全國結(jié)防機構(gòu)的建設(shè)和發(fā)展。截至2010年，全國31個?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市，不包括臺港澳地區(qū)；下同）和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團都建立了省級結(jié)防機構(gòu)。其中，22家在CDC下設(shè)科室，占68.8%；8家獨立結(jié)防所，占25.0%；2家院所合一，占6.3%；有地（市）級結(jié)防機構(gòu)331家，238家以CDC下設(shè)科室為主，占71.9%；4家CDC與定點醫(yī)院分別承擔(dān)，占1.2%；52家獨立結(jié)防所，占15.7%；其他形式37家，占11.2%；全國縣（區(qū)）級結(jié)核病防治規(guī)劃執(zhí)行單位結(jié)防機構(gòu)2709家，2167家以CDC下設(shè)科室為主，占80.0%；72家為CDC與定點醫(yī)院分別承擔(dān)，占2.7%；306家為獨立結(jié)防所，占11.3%；其他形式164家，占6.1%［1］。

二、問題分析

在過去的結(jié)核病防治工作中，以上的結(jié)核病防治服務(wù)體系發(fā)揮了重要作用。但是，我國下一步結(jié)核病防治工作需求加大。據(jù)WHO評估，目前我國結(jié)核病年發(fā)病人數(shù)約為100萬［2］，其中新發(fā)耐多藥肺結(jié)核患者人數(shù)約12萬［3］。為快速地減輕結(jié)核病負(fù)擔(dān)，全球已經(jīng)將DOTS策略修改成遏制結(jié)核病策略。我國將全球的遏制結(jié)核病策略與我國實際相結(jié)合，發(fā)展成為中國結(jié)核病控制策略。“十二五”規(guī)劃期間將全面實施中國結(jié)核病控制策略。在此期間結(jié)核病防治工作任務(wù)增加，同時也加大了結(jié)核病防治服務(wù)體系的工作負(fù)荷和工作難度。目前的結(jié)核病防治服務(wù)體系不能完全滿足新形勢下結(jié)核病防治任務(wù)的需求，主要體現(xiàn)在以下3個方面。

（一）人力資源不足

我國現(xiàn)行結(jié)核病防治人力資源還不能滿足新形勢下日益增加的防治工作需要，基層防治人力資源不足。按照《全國結(jié)核病預(yù)防控制工作規(guī)范》中有關(guān)人員配備的標(biāo)準(zhǔn)，全國僅有34.4%（11/32）的省級機構(gòu)、19.3%（64/331）的地（市）級機構(gòu)和 5.7%（155/2709）的縣（區(qū)）級機構(gòu)的人員數(shù)達到了要求。人員學(xué)歷結(jié)構(gòu)偏低，本科及以上學(xué)歷僅占20.9%（5795/27 750），人員職稱構(gòu)成偏低，高級職稱僅占7.9%（2204/27 750）［1］。此外，人才流動性大、缺乏激勵機制和員工患病風(fēng)險大也是制約結(jié)核病防治人力資源發(fā)展的因素。

（二）服務(wù)能力有限

大部分縣（區(qū)）級防治基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)滯后，結(jié)防機構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)水平有限，僅能為患者提供痰涂片和胸部X線檢查，有限的診療服務(wù)已不能滿足患者、特別是耐多藥和Mtb與HIV雙重感染患者等服務(wù)對象的醫(yī)療需求。

（三）實驗室網(wǎng)絡(luò)薄弱

目前，81.0%（2194/2709）的縣（區(qū)）級結(jié)核病實驗室尚不具備開展Mtb分離培養(yǎng)的能力，實驗室布局和設(shè)備達不到實驗室生物安全的要求；70.1%（232/331）的地（市）級結(jié)防機構(gòu)不能開展 Mtb藥物敏感試驗，已開展工作的實驗室存在實驗室生物安全問題［1］。近3/4的地（市）不具備開展耐多藥結(jié)核病診治的條件和能力，不能適應(yīng)未來全面開展耐多藥結(jié)核病診治工作的需求。

三、結(jié)核病防治服務(wù)體系發(fā)展的思考

2011年11月17日，《國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)全國結(jié)核病防治規(guī)劃（2011—2015年）的通知》（國辦發(fā)〔2011〕53號）指出：“各地要加強省、市、縣三級結(jié)核病防治網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，逐步構(gòu)建定點醫(yī)療機構(gòu)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、疾病預(yù)防控制機構(gòu)分工明確、協(xié)調(diào)配合的防治服務(wù)體系”［4］。結(jié)核病防治服務(wù)體系建設(shè)和發(fā)展，是高質(zhì)量實施“十二五”規(guī)劃的基礎(chǔ)。要從以下幾個方面考慮結(jié)核病防治服務(wù)體系的建設(shè)和發(fā)展。

（一）要落實好結(jié)核病防治服務(wù)體系涉及的相關(guān)機構(gòu)職責(zé)

各級各類醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)肺結(jié)核患者疫情報告，并將其轉(zhuǎn)診至當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門指定的定點醫(yī)療機構(gòu)；定點醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)對肺結(jié)核患者進行診斷、治療和登記；基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)負(fù)責(zé)推薦肺結(jié)核可疑癥狀者，協(xié)助追蹤已經(jīng)發(fā)現(xiàn)但未到位的肺結(jié)核患者和疑似患者，并根據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)制定的治療方案，對本地肺結(jié)核患者的治療進行督導(dǎo)管理；疾病預(yù)防控制機構(gòu)在衛(wèi)生行政部門領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)組織開展結(jié)核病防治規(guī)劃管理、疫情監(jiān)測與處置、實驗室質(zhì)量控制、防控技術(shù)指導(dǎo)、宣傳教育、績效評估等工作。

（二）要盡快在省級和地（市）級建立診治耐多藥和重癥結(jié)核病的定點醫(yī)院

省級定點醫(yī)院主要負(fù)責(zé)疑難、重癥和廣泛耐藥結(jié)核病患者診治，及對地（市）級人員的培訓(xùn)和指導(dǎo)；地（市）級定點醫(yī)院負(fù)責(zé)診斷和治療耐多藥肺結(jié)核及疑難、重癥結(jié)核病患者，以確保發(fā)現(xiàn)的耐多藥肺結(jié)核和疑難、重癥結(jié)核病患者得到及時和高質(zhì)量的治療。此類定點醫(yī)院必須有符合感染控制要求的病房，具有診治耐多藥和疑難、重癥結(jié)核病患者的設(shè)備和技術(shù)人員。

（三）要理解好“定點醫(yī)療機構(gòu)”的含義

定點醫(yī)療機構(gòu)不等同于定點醫(yī)院。這里所指的定點醫(yī)療機構(gòu)，包括獨立的結(jié)核病防治所、CDC內(nèi)有醫(yī)療許可證并有臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師的結(jié)核病門診，以及在綜合醫(yī)院和傳染病院等醫(yī)院所設(shè)的定點醫(yī)院。在定點醫(yī)院的選擇上，應(yīng)優(yōu)先考慮當(dāng)?shù)鼐哂信R床診療資質(zhì)的結(jié)核病防治所、結(jié)核病專科醫(yī)院、傳染病院，以及具備收治傳染病患者能力的綜合醫(yī)院。要做好定點醫(yī)療機構(gòu)的補償工作。

（四）要理解好“逐步構(gòu)建”四個字，不要求在短期內(nèi)完成服務(wù)體系轉(zhuǎn)型

衛(wèi)生行政部門要準(zhǔn)確分析當(dāng)?shù)亟Y(jié)防機構(gòu)的現(xiàn)狀和特點，要根據(jù)各地的客觀實際，做好規(guī)劃，穩(wěn)步發(fā)展和完善。對于資質(zhì)齊全（必須有醫(yī)療許可證和臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資質(zhì)的醫(yī)生）、人力資源充足、工作質(zhì)量較好的結(jié)核病診治機構(gòu)可以繼續(xù)保持；但是資質(zhì)不全、人力資源不足、工作質(zhì)量較差的結(jié)核病診治機構(gòu)應(yīng)該盡快轉(zhuǎn)型。

（五）要做好基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的建設(shè)

要把結(jié)核病防治工作任務(wù)納入到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)均等化的項目之中。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)均等化的經(jīng)費應(yīng)合理分配至結(jié)核病防治活動，包括推薦和追蹤可疑癥狀者和患者，管理治療普通肺結(jié)核和耐多藥、廣泛耐藥肺結(jié)核患者，以及老年人和糖尿病患者的結(jié)核病體檢等項內(nèi)容。

（六）對從事結(jié)核病防治人員給予激勵

要建立引進人才的機制，吸引學(xué)歷高、職稱高的人員加入到結(jié)核病防治服務(wù)體系之中。要增加人員進修和培訓(xùn)的機會，要增加高風(fēng)險補貼的額度，晉級和升職優(yōu)先考慮結(jié)核病防治人員，提高工資和獎金額度。總之，采取各種措施吸引人才和穩(wěn)定人才。

由于各地的經(jīng)濟發(fā)展水平、結(jié)核病疫情和衛(wèi)生資源不同，全國不可能采取同一種結(jié)核病防治服務(wù)體系模式開展結(jié)核病防治工作。各地應(yīng)根據(jù)本地的實際情況，充分考慮各種因素，科學(xué)設(shè)計建設(shè)和完善適應(yīng)“十二五”規(guī)劃任務(wù)需求的結(jié)核病防治服務(wù)體系。為實現(xiàn)“十二五”規(guī)劃的目標(biāo)提供保障。

為加強結(jié)核病防治服務(wù)體系和能力建設(shè)，中國防癆協(xié)會第十屆理事會結(jié)核病控制工作委員會為《中國防癆雜志》組織了本期重點號文章，內(nèi)容涵蓋了結(jié)核病防治機構(gòu)人力資源現(xiàn)況、耐多藥結(jié)核病防治模式、結(jié)核病醫(yī)療保障現(xiàn)況、結(jié)核病患者社會經(jīng)濟分析等論著和專家論壇，內(nèi)容豐富、立題新穎，并具有很強的學(xué)術(shù)性、科學(xué)性和實用性。旨在為加強結(jié)核病防治服務(wù)體系建設(shè)和結(jié)核病防治服務(wù)能力水平的提高提供參考［5－14］。

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［2］World Health Organization.Global tuberculosis control：surveillance，planning，financing：WHO report 2011.WHO/HTM/TB/2011.Geneva：World Health Organization，2011.

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［4］國務(wù)院辦公廳.國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)全國結(jié)核病防治規(guī)劃（2011—2015 年 ）的 通 知 ［EB/OL］.［2011－12－06］.http：//www.gov.cn/zwgk/2011－12/06/content＿2012869.htm.

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