胰腺損傷臨床治療體會

王善崗 陸振軍 耿耿

胰腺損傷不太常見，早期診斷較為困難，多需要手術(shù)探查時才能明確診斷［1］。選取2010年1月至2011年12月收治的胰腺損傷患者26例臨床診斷與治療體會分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組26例患者，其中男23例，女性3例，年齡16～50例，平均38歲。閉合性損傷21例，開放性損傷5例。交通事故損傷20例，墜落傷3例，刀刺傷2例，其他1例。胰頭損傷11例，胰體尾損傷14例，脾破裂1例。均有上腹部的鈍挫傷。Ⅰ度7例，Ⅱ度15例，Ⅲ度4例，Ⅳ度2例。

1.2 術(shù)中診斷 嚴(yán)重的胰腺挫傷或斷裂，開腹后即可做出明確地診斷:腹腔內(nèi)積血及腹膜后血腫、小網(wǎng)膜囊內(nèi)積血等，手術(shù)探查包括一般性探查，對胰腺的直接探查和胰腺損傷程度的判定。

1.3 方法 剖腹后應(yīng)首先迅速探查這些損傷的大血管，進(jìn)行修補(bǔ)或切除后行人造血管移植。小的出血點(diǎn)可用電凝止血，對滲血有時可用紗布壓迫止血。亦可局部應(yīng)用止血紗布或凝血酶幫助止血。當(dāng)胰腺損傷嚴(yán)重時，需切除部分胰腺，但要考慮到胰腺的內(nèi)、外分泌功能。在術(shù)中必須兼顧充分清除壞死、失活組織，還要盡可能多地保留胰腺功能。徹底清創(chuàng)和切除已失去生機(jī)的胰腺組織，防止發(fā)生術(shù)后致命的胰腺感染，胰周膿腫和胰瘺更為重要。

胰腺挫傷手術(shù)取上腹部正中切口。手術(shù)探查確診后，如無其他臟器的損傷，在小網(wǎng)膜腔內(nèi)放置引流管即可。若有包膜下積血、積液，應(yīng)剪開胰腺包膜，清理包塊，認(rèn)真止血、安放引流。胰尾部斷裂可行胰腺遠(yuǎn)端切除、近側(cè)胰腺殘端要仔細(xì)清創(chuàng)、止血后胰腺上下緣用絲線間斷、重疊褥式縫合。清創(chuàng)時，應(yīng)剪除壞死或可能壞死的組織，保存未傷和血運(yùn)良好的組織。如能找到胰管斷端、單獨(dú)結(jié)扎最為理想。因胰管較細(xì)、創(chuàng)傷離斷后多回縮到胰腺組織內(nèi)，很難找到胰管。強(qiáng)調(diào)胰腺斷端的重疊縫合，然后安置引流。胰管損傷將斷裂的胰腺遠(yuǎn)側(cè)段切除，胰頭側(cè)斷端胰管雙重結(jié)扎，絲線間斷、重疊縫合斷面。若斷裂緣整齊，失活的胰腺組織較少，最理想的方法是行胰管端一端吻合，管內(nèi)安放支架，從十二指腸引出。胰腺斷端同腸道做吻合較簡單實(shí)用。將近端胰腺殘緣關(guān)閉，遠(yuǎn)端和空腸吻合，也可將Roux-en-Y空腸臂分別同胰腺的兩個斷端做吻合。不管應(yīng)用何種吻合方法，都應(yīng)注意要把胰腺的殘端包入腸腔內(nèi)，如能找到主胰管應(yīng)安放支架導(dǎo)管。這樣胰瘺的發(fā)生率明顯下降。在吻合的部位應(yīng)安放引流管，能使殘存或漏出的液體引至腹腔外，感染的發(fā)生率明顯下降。胰頭部分或完全斷裂傷切除損傷遠(yuǎn)側(cè)胰腺可導(dǎo)致內(nèi)分泌功能不足，應(yīng)行內(nèi)引流術(shù)，即近側(cè)胰腺縫扎，遠(yuǎn)側(cè)與空腸行Rouxen-Y吻合，或行Roux-en-Y空腸袢覆蓋損傷區(qū)域等手術(shù)。

2 結(jié)果

26例胰腺損傷患者經(jīng)治療治愈23例，死亡3例。

3 討論

輕度胰腺損傷患者臨床癥狀與體征輕微，易被忽略，因而早期診斷較為困難。患者可表現(xiàn)為上腹不適或輕度腹痛及輕度腹膜刺激癥狀，經(jīng)非手術(shù)治療可自愈，部分病例在數(shù)周、數(shù)月或數(shù)年后可形成假性胰腺囊腫而就診。嚴(yán)重胰腺損傷又常常合并其他臟器損傷而使癥狀體征呈現(xiàn)出多樣性，但都不具備特異性。相對而言，穿透性胰腺損傷比鈍性胰腺損傷診斷更為容易。胰腺損傷缺乏特異性的體征表現(xiàn)，腹部壓痛、反跳痛、腹肌緊張以及腸鳴音消失只提示腹內(nèi)臟器損傷，并非胰腺損傷所特有，由此，對腹部損傷準(zhǔn)備手術(shù)探查的病例，術(shù)前診斷時考慮到胰腺損傷的可能是特別重要的［2］。控制出血、控制污染、準(zhǔn)確的胰腺評估、胰腺切除判斷正確和充分引流。胰腺損傷的部位也各不相同，因此不能固定采用某一種術(shù)式，應(yīng)根據(jù)具體情況選擇不同的手術(shù)方式。

胰腺損傷的正確診斷和及時的處理是預(yù)防胰腺炎的重要措施。手術(shù)本身雖可加重胰腺的損傷，但胰腺損傷后壞死組織的清除，滲出物和胰液的引流和胰被膜的切開減壓，嚴(yán)重?fù)p傷或壞死胰腺的切除等可消除壞死組織和胰液對胰腺的刺激，促進(jìn)胰腺的血液循環(huán)，減輕胰腺的炎癥反應(yīng)，從而避免胰腺炎的發(fā)生或減輕其程度。胰腺損傷的正確診斷是及時處理的前提，多數(shù)輕度胰腺損傷臨床表現(xiàn)較輕，易被忽略。有時患者僅表現(xiàn)為上腹不適或腹痛及輕度腹肌緊張，經(jīng)非手術(shù)方法可治愈。部分患者在幾個月或幾年以后，出現(xiàn)腹脹腹痛和消化道壓迫癥狀，為胰腺假性囊腫形成所致。而嚴(yán)重的胰腺損傷常合并腹部其他臟器如肝臟、脾臟、腸道的損傷及顱腦、骨骼、胸部和大血管的損傷，胰腺損傷的臨床表現(xiàn)常被其他癥狀和體征所掩蓋，致診斷困難。

［1］吳在德.外科學(xué).第5版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2001，2.

［2］李永山，戴恒兵，騰安寶，等.胰腺損傷的外科治療.肝膽外科雜志，1997，5(6):351-353.