成人still病41例臨床分析

賈中海

成人still病41例臨床分析

賈中海

目的探討成人Still病的臨床特點，以提高對本病的認識。方法回顧性分析2001年1月至2010年8月年我院確診的41例成人Still病的臨床資料。結果發熱、皮疹、關節痛三大主征的發生率100%、90.2%、95.1%。咽痛、淋巴結、肝腫大、脾腫大也是常見癥狀。35例患者檢測血清鐵蛋白，陽性率達94.3%。90%患者糖皮質激素應用有效。糖皮質激素應用無效者，加用免疫抑制劑或免疫球蛋白有效。結論成人Still臨床表現復雜，發熱、皮疹、關節痛是主要癥狀。血清鐵蛋白升高對于診斷具有高度特異性。確診后應盡早應用糖皮質激素應用，無效時加用免疫抑制劑或免疫球蛋白。

成人Still病;臨床分析

成人 Still病(adult onset still’s disease，AOSD)是一種病因及發病機制未明的以間歇性發熱、一過性多形性皮疹、關節炎或關節痛為主要臨床表現，并伴有周圍血白細胞總數及粒細胞增高和肝功能受損等系統受累的臨床綜合征。臨床表現復雜、變化多樣，誤診、漏診率高。為加強對本病的認識，現將我院2001年1月至2010年8月年確診的41例患者做臨床分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組41例均為住院有完整資料的患者，男16例，女25例，男女比為1∶1.56。年齡16～51歲，平均年齡(31.4±7.5)歲，病程7d～3年，平均病程62d。

1.2 診斷標準 全部病例符合1992年由日本成人Still病研究委員會提出的診斷標準:主要指標:(1)發熱體溫≥39℃并持續1周以上;(2)關節痛持續2周以上;(3)典型皮疹;(4)白細胞增高≥10×109/L，包括中性粒細胞≥80%。次要指標:(1)咽痛;(2)淋巴結和(或)脾大;(3)肝功能異常;(4)類風濕因子(RF)陰性和抗核抗體(ANA)陰性。以上診斷指標符合5項或以上，其中主要指標必須在2項或以上，并排除感染性疾病、惡性腫瘤和其他風濕性疾病者，可作出診斷［1］。

1.3 臨床表現 41例(100%)患者均有發熱，最高體溫超過39℃ 有 38例(92.7%)，體溫超過 40℃ 者有 21例(51.2%)，大多數為馳張熱，少數為不規則發熱。出現典型皮疹者37例(90.2%)，皮疹多為紅色斑丘疹，呈多形性改變，以腹部、四肢為主，可成片出現，一般在發熱時出現，熱退后皮疹可消失。出現關節痛者有39例(95.1%)，其中80%為游走性疼痛，以膝關節、腕關節受累者多見，其次為肘關節、踝關節。出現淋巴結腫大者有26例(63.4%)，其中最常見為頸部淋巴結腫大，其次為腋窩淋巴結、腹股溝淋巴結。肝臟腫大者17例(41.5%)，脾臟腫大者19例(46.3%)。咽痛者23例(56.1%)，出現腹痛者3例(7.3%)。心包炎者1例(2.4%)。胸腔積液3例(7.3%)。中樞神經系統脫髓鞘1例(2.4%)，面神經麻痹1例(2.4%)。

1.4 輔助檢查 白細胞總數高于正常者39例(95.1%)。貧血者21例(51.2%)，為輕、中度貧血。谷丙轉氨酶增高27例(65.9%)，血沉增快者31例(75.6%)，高敏C反應蛋白升高者28例(68.3%)，類風濕因子弱陽性1例(2.4%)，抗核抗體及抗雙鏈DNA抗體均為陰性。35例患者檢測血清鐵蛋白，有33例升高(94.3%)。所有患者多次血培養和骨髓培養均陰性。X線顯示肺部受累者3例(7.3%)，關節出現異常改變者4例(9.7%)。1例(2.4%)頭顱MRI提示雙側大腦半球白質區多發脫髓鞘。

1.5 治療方法 所有患者均應用非甾體類消炎藥如吲哚美辛、雙氯芬酸、尼美舒利等。2例患者單獨應用非甾體類消炎藥，其余39例加用糖皮質類固醇激素，強的松片30～60mg/d。4例病情仍不能緩解者3例加用免疫抑制劑，2例應用硫唑嘌呤10mg/周，靜脈注射;1例加用環磷酰胺4mg/(kg·d)，靜脈注射。1例加用免疫球蛋白400mg/(kg·d)，連用5d。如有繼發感染者加用抗生素，轉氨酶增高者加用保肝藥物，臨床療程半個月至4個月不等。

1.6 療效判定 體溫正常、皮疹消失、關節痛消失、腫大的淋巴結和肝脾恢復正常、血沉降至20mm/h以下、白細胞降至10×109/L以下、轉氨酶降到正常，即視為有效，否則視為無效。

1.7 治療結果與轉歸 根據上述療效判定標準，全部患者均治療有效。隨訪1～2年，有7例復發，4例再次住院治療仍有效，3例外院治療。

2 討論

成人Still病的病因和發病機制尚不清楚，目前認為可能與感染，尤其是鏈球菌、病毒等感染有關，臨床上呈急性炎癥上過程，具有全身受累的表現及免疫異常，抗生素無效而腎上腺皮質激素有效，故多認為是一種感染性變態反應，但目前仍未發現感染的直接證據。一些研究表明，細胞因子在成人Still病的發病中也占有重要地位［2］，另一些研究表明，人類白細胞抗原與疾病的發病有關，且許多病原體都可參與。臨床表現的復雜多樣，癥狀不典型，常需反復檢查排除感染性疾病、腫瘤及其他結締組織疾病，因此，臨床上經常出現誤診和漏診。針對其診斷，國外出現了多個診斷標準，但仍缺乏特異診斷指標和統一的診斷標準。王臻等［3］對4種最常用的標準進行臨床驗證，認為Yamaguchi標準的敏感度最高為78.6%，準確率87.1%，推薦 Yamaguchi標準用于國內目前臨床診斷較為合適。在我們的研究中也采用了Yamaguchi診斷標準。

發熱、皮疹、關節痛被認為是成人Still病的三大主要癥狀，本組資料分別為100%、90.2%、95.1%的患者擁有上述癥狀，與文獻報道一致［4］。咽痛、淋巴結、肝腫大、脾腫大也是常見癥狀，而心包炎、胸腔積液及神經系統受累則相對少見。成人Still病的肺部表現主要包括胸膜炎、急性肺炎、間質性肺炎，而ARDS很少見，近年也有合并肺動脈高壓，閉塞性細支氣管炎伴極化性肺炎(BOOP)的報道［5］。胸膜炎是成人Still病侵及肺臟的最常見表現。本組中有3例出現胸腔積液，均有胸片提示肺紋理增粗、紊亂。在診斷成人Still病前均按肺炎抗感染治療，效果不佳。成人Still病合并神經系統損害的機制尚不完全清楚，多數學者認為與免疫性損傷及血管炎有關。神經系統受累發生于7%～12%的AOSD患者，多表現為腦膜炎，高顱壓癥狀及意識障礙，也有散在報道可以合并周圍神經損害，如單腦神經癱、多發周圍神經病、Fisher綜合征等。另外，也有中樞神經脫髓鞘及腦血管受累的報道［6，7］。本組中1例中樞神經系統脫髓鞘，1例右側周圍面癱，兩個患者神經系統癥狀均較輕，且隨著成人Still病其他癥狀緩解而緩解。近年來，血清鐵蛋白作為成人still’s病的診斷和疾病活動性指標備受關注。連帆等［8］報道，發熱患者在滿足Yamaguchi標準的基礎上，如果血清鐵蛋白升高達到1250ug/L以上，則診斷特異性高達99.2%。另有研究結果表明，血清鐵蛋白不僅可作為成人Still病的一個診斷性指標，還可作為判斷療效的指標之一。本組中有35例患者檢測血清鐵蛋白，有33例升高，陽性率高達94.3%。

成人Still病目前尚無統一的治療方案，也無根治辦法。治療原則是盡早診斷、合理治療緩解病情、防治并發癥及預防復發。對于僅表現為發熱和關節癥狀，而不伴有臟器損傷的輕癥患者可僅給予非甾體類消炎藥治療，但絕大部分患者需加用糖皮質類固醇激素。糖皮質激素免疫抑制作用較強，能短時期內改善病情，因此，我們認為應早期應用糖皮質激素。仍無效時可用免疫抑制劑如:硫唑嘌呤、沙利度胺、環磷酰胺及環孢霉素A等;也可用生物制劑免疫球蛋白治療。另有應用血漿置換治療激素抵抗、反復發作、急進性嚴重病例成功的報道［9］。成人Stil的預后譜較廣，部分患者一次發作緩解后不再發作，約50%有自限性，部分緩解后易反復發作，有的呈慢性持續活動。也有部分患者因關節受累嚴重而導致關節畸形，另有極少數患者出現嚴重的并發癥死亡。

［1］Yamaguchi M，Ohta A，Tsunematsu T，et al.Preliminary criteria for classification of aduh still’s disease.J Rheumatol，1992，19(3):424-430.

［2］CHoi JH，Suh CH，Lee YM，et al.Serum cytokine profiles in patients with adult onset Still’S disease.J Rheumatol，2003，30(11):2422-2427.

［3］王臻，姜林娣.4種成人Still病診斷標準的臨床驗證.復旦學報(醫學版)，2010，37(5):552-554.

［4］樊慧珍，于化鵬，楊振峰，等.成人Still病45例臨床分析和診治體會.廣東醫學，2005，26(12):1687-1689.

［5］劉一，張波，樊再雯，等.成人Still病4例的肺臟表現并文獻復習.臨床肺科雜，2009，14(3):290-292.

［6］王捷，何金婷，包曉群，等.成人Still病合并脫髓鞘腦病一例.中華神經科雜志，2009，42(6):379-382.

［7］Zhao H，Yuan Y，Li Y，et al.Encephalic large arteries narrowness and peripheral neuropathy in a patient with adult-onset Still’s disease.Rheumatol Int，2008，28(12):1261-1264.

［8］連帆，楊岫巖，梁柳琴，等.血清鐵蛋白對成人斯蒂爾病診斷的臨床價值.中華風濕病學雜志，2005，9(6):338-341.

［9］Kate T，Kobayashi T，Nishino H，et al.Double-filtration plasmapheresis for resolution of corticosteroid resistant adult onset Still’s disease .Clin Rheumatol，2006，25(4):579-582.

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