鞏膜外路手術治療孔源性視網膜脫離的療效分析

唐 聰 鐘景賢

孔源性視網膜脫離是一種嚴重影響視功能的眼部疾病，當前最有效的治療方法是手術。針對視網膜脫離的發病原因和嚴重程度，可采用不同的手術治療方案，具體手術方式從大的層面可分成兩類，一種是以玻璃體切割為主體的內路手術，一種是以鞏膜外環扎聯合硅膠頂壓為主體的外路手術。近5年時間我院共完成鞏膜外路手術588臺，絕大部分手術都取得了較好效果，現就我院從2005年至2010年用鞏膜外環扎聯合硅膠頂壓治療孔源性視網膜的手術方式及療效做以下分析。

1 資料和方法

1.1 一般資料

2005年至2010年我院共使用鞏膜外路手術治療孔源性視網膜脫離患者588例，均為單眼發病，左眼301只，右眼287只。術前患眼屈光介質基本清晰，使用三面鏡明確裂孔數量和位置，除外黃斑裂孔引起的視網膜脫離，其中單個裂孔者382只眼，2個或2個以上裂孔者206只眼；裂孔大小為1/5 DD至巨大裂孔，包括鋸齒緣離斷9只眼。視網膜脫離范圍為1～3個象限。術前增生性玻璃體視網膜病變（proliferative vitreoretinopathy，PVR）均≤C級。視網膜脫離時間 3 d～7個月，3個月以內者 479只眼，3～6個月者87只眼，7個月以上者22只眼。患者年齡15～75歲，平均51歲。術前患眼視力為手動～0.8。

1.2 手術方法

術前使用2%利多卡因注射液3 ml+0.75%布比卡因注射液3 ml行患眼充分球后麻醉，并行結膜下麻醉，以顳右上、鼻左下或顳左上、鼻右下行球結膜切口，沿角鞏膜緣360°剪開球結膜，鈍性分離球結膜和筋膜，暴露鞏膜、直肌附著點并至赤道部以后，懸吊上、內、下、外直肌，用環扎帶穿過四條直肌，對眼球進行360°環扎，對視網膜脫離的象限和區域行鞏膜外冷凍，并在視網膜脫離區域的下方行電凝穿刺并充分放液，放液過后在視網膜脫離區域環扎帶下放置硅膠墊，固定縫線后形成手術嵴，縫合球結膜，術畢結膜下注射妥布霉素注射液2萬單位+地塞米松注射液2.5 mg，結膜囊內涂抹妥布霉素地塞米松眼膏（典必殊）。

2 結果

2.1 裂孔相對手術嵴的位置

術后眼底手術嵴均較明顯。裂孔在手術嵴外坡上手術嵴外坡上331只眼（56.2%），在手術嵴正上方 159只眼（27.1%），在手術嵴內坡上 78只眼（13.3%），未在手術嵴上 20只眼（3.4%），視網膜裂孔位于手術嵴外坡上為最佳效果。

2.2 視力

術后1周檢查矯正視力，較前提高320只眼（54.4%），與術前一致 190只眼（32.3%），較術前下降78只眼（13.3%）。

2.3 視網膜復位情況

裂孔位于上方者311只眼，復位277只眼（89.07%）；裂孔位于下方者277只眼，復位139只眼（50.18%），總復位率70.75%。

2.4 術后并發癥

術后常見并發癥依次為術后角膜上皮缺損496只眼（84.4%），術后視網膜下液存在（視網膜復位不良）172只眼（29.3%），術后高眼壓 145只眼（24.7%），玻璃體出血37只眼（6.3%）。

3 討論

手術是孔源性視網膜脫離的最有效治療方式，從我院近幾年的治療經驗看，鞏膜外路手術創傷小，療效好，費用低，但有其嚴格的手術適應癥〔1〕，主要包括：①單個或多個分散裂孔位于赤道部以前、鋸齒緣以后的區域；②屈光介質清楚；③增殖性脈絡膜視網膜病變（PVR）C級以下的視網膜脫離。

鞏膜外路手術中視網膜裂孔的準確頂壓、適當的冷凝及有效的視網膜下液放液是手術成敗的關鍵〔2〕。這三方面的手術要點為：①術中需根據裂孔的大小、形態、數量選擇硅膠塊的長短、寬窄、數量等，在對環扎帶結扎，硅膠塊縫合后，要準確觀察核實硅膠塊頂壓的位置是否合適，裂孔是否位于鞏膜手術嵴外坡上，如硅膠塊沒有頂壓到裂孔，應及時調整硅膠塊及環扎帶位置，以保證手術成功。②一般在電凝放液前對視網膜脫離區域行鞏膜外冷凝，使脫離視網膜區域的脈絡膜、視網膜產生無菌性炎癥，促進視網膜解剖復位。③經鞏膜外電凝放液是使用電凝穿刺針在視網膜脫離最低部位切開，切開的同時進行電凝止血，以有效降低對眼球壁血管的損傷，防止球內出血。能自如控制放液速度并充分放液是鞏膜外路手術治療孔源性視網膜脫離的關鍵，輕壓穿刺口即可放出視網膜下液，放液后需在放液部位行視網膜冷凝處理。

對于較復雜的孔源性視網膜脫離有符合鞏膜外路手術適應癥的，可以在常規術式的基礎上行眼內氣體填充術，填充氣體根據病情需要使用消毒空氣或C3F8膨脹氣體。氣體張力頂壓裂孔、阻斷液流起到“塞子”作用，使視網膜色素上皮層和脈絡膜毛細血管泵發揮作用，促進視網膜下液體吸收〔3〕，另外氣泡推壓產生的機械作用有助于產生玻璃體后脫離，這能有效降低玻璃體視網膜牽拉和增生性玻璃體視網膜病變的發生。術后需采取俯臥等特殊體位。這些對于提高復雜孔源性視網膜脫離外路手術的成功率至關重要。

外路手術需要注意的問題有：①直視下冷凝要適度，鞏膜外冷凝，尤其是冷凝馬蹄孔或巨大裂孔邊緣時破壞了局部視網膜色素上皮層和血-視網膜屏障，血-視網膜屏障損壞會促進玻璃體外源性生長因子的出現，增加細胞的趨化性和有絲分裂活動，產生視網膜前增殖，容易造成術后PVR發展。②外放液時切勿放液過快、過多，應避開大血管和血管密集區，盡量選擇靠近直肌緣的赤道部，該部位鞏膜薄、血管稀，可以降低眼內出血，特別是脈絡膜下腔出血的危險；同時宜緩慢放液，放液過程中要保持眼壓的穩定，避免眼內壓劇烈變化。③鞏膜外路術后，特別是聯合球內注氣術后容易出現高眼壓，眼壓過高易出現視神經血液循環、軸漿循環障礙，如果高眼壓持續時間長、處理不及時，易造成視功能永久損害。因此術后應常規及時檢查視力、眼壓，防止由于上述原因造成永久的視功能損害。④鞏膜外路手術后視網膜復位不良，手術失敗的原因依次為術前術眼已出現玻璃體出血、視網膜脫離合并脈絡膜脫離、視網膜裂孔伴玻璃體牽引、黃斑裂孔、鋸齒緣離斷等，以上均與PVR有密切關系。

綜上所述，在實施鞏膜外路手術前，需要詳細了解患者眼部病情，明確玻璃體、視網膜及裂孔的情況，正確設計手術方案，準確的術中裂孔定位，安全的術中放液技術，具備這些熟練的手術操作技術，鞏膜外路手術才是是一種安全、簡便、效果良好的方法。

[1]Ingridkreissig.原發性視網膜脫離手術技術的概念變革[J].王 琳，惠延年，譯.國際眼科雜志， 2005，5（1）：34-49.

[2]Wu TJ， Rosenbaum AL，Demer JL.Severe strabismus after scleral buckling：multiple mechanisms revealed by high-resolution magnetic resonance imaging[J].Ophthalmology， 2005， 112（2）：327-336.

[3]陳新宇，劉曉寧，吳登雷，等.視網膜脫離鞏膜扣帶手術后的視力及相關因素[J].國際眼科雜志，2004，4（2）：343-344.