缺血性腦血管病危險因素研究進展

包 華 趙秀杰 鄭曉明

內蒙古呼倫貝爾市人民醫院神經內科 呼倫貝爾 021008

缺血性腦血管病是指由于各種原因導致的腦血管堵塞，致使腦血管功能障礙，引起相關癥狀。具有高發病率、高致殘率、高復發率和高病死率的特點，嚴重危害人類的健康和生活。目前在國內外對缺血性腦血管的治療尚無理想的方法，因此，深入探討缺血性腦血管病的危險因素并積極干預對降低其發病率、復發率，最終全面降低致殘率和病死率具有重要意義。缺血性腦血管病的危險因素分為已經明確的危險因素和可能的危險因素，已明確的危險因素有高血壓、吸煙、糖尿病、心房顫動、血脂異常等［1］，近年來，隨著診斷技術日新月異，已使某些不明原因及危險因素日漸明朗，現將近年來的研究進展綜述如下。

1 高同型半胱氨酸血癥

60年代末，Mc Cully從病理上發現高胱氨酸尿癥和胱硫醚尿癥患者早期即可發生全身動脈粥樣硬化和血栓形成，七十年代初又通過動物模型證實同型半胱氨酸血中蓄積可導致類似血管損害，八十年代人們提出高同型半胱氨酸血癥（HHcy）是動脈粥樣硬化和冠心病的一個獨立危險因素。HHcy對腦血管病的影響，最早由Brattstrom［2］報道。目前許多研究顯示，血漿總同型半胱氨酸與缺血性腦血管病危險呈顯著的相關性，HHcy可能是缺血性卒中的獨立危險因素［3］，是動脈粥樣硬化（AS）和血管性疾病重要的獨立的危險因素［4］，是頸動脈粥樣硬化斑塊形成的獨立危險因素［5］，是慢性腦缺血的危險因素［6］。

HHcy可使血管內皮細胞選擇性通透功能發生障礙、凝血系統損傷、平滑肌細胞增生、脂質代謝紊亂及促進低密度脂蛋白氧化，從而促進動脈粥樣硬化的發生和血栓的形成［7］。

葉酸與維生素B6和B12聯合應用，可降低血漿同型半胱氨酸濃度，但對于降低卒中風險的研究結果不一致。維生素預防卒中（Vitamin Intervation for Stroke Provention，VISP）研究發現［8］，補充高劑量維生素與低劑量維生素相比，同型半胱氨酸水平降低明顯，但沒有降低終點事件（腦梗死、心肌梗死、死亡）。一項隨機研究的薈萃分析［9］則顯示，補充葉酸使腦卒中風險降低了18%。

2 頸動脈粥樣硬化

動脈粥樣硬化（Atherosclerosis）是一組動脈硬化的血管病中常見的最重要的一種，其特點是受累動脈病變從內膜開始。一般先有脂質和復合糖類積聚、出血及血栓形成，纖維組織增生及鈣質沉著，并有動脈中層的逐漸蛻變和鈣化，病變常累及彈性及大中等肌性動脈，一旦發展到足以阻塞動脈腔，則該動脈所供應的組織或器官將缺血或壞死。由于在動脈內膜積聚的脂質外觀呈黃色粥樣，因此稱為動脈粥樣硬化。頸動脈粥樣硬化開始發生在20～30歲，由于頸動脈管壁與壁腔比相對較薄，有足夠的空間使粥樣硬化病變過程盡可能地演變，所以可見到脂紋、纖維斑塊和混雜斑塊等各種病理改變，并可見到粥樣潰瘍和局部血栓形成，可有鈣化和斑塊內出血。由于上述病理改變，可導致同側腦組織低灌注而產生一過性腦缺血癥狀，或者由于易損斑塊的小栓子脫落引發腦梗死。具有上述頸動脈狹窄病理變化，而尚未發生臨床癥狀的頸動脈狹窄稱之為無癥狀性頸動脈狹窄。近年來關于頸動脈粥樣硬化與缺血性卒中的關系已有大量的臨床研究，均表明頸動脈粥樣硬化是缺血性卒中的主要危險因素［10－12］。西方 報 道 缺血性卒中 30% 是 由 頸 動脈 病 變 引起［12］，認為頸動脈的管壁變硬、內中膜增厚、內膜下脂質沉積、斑塊或潰瘍形成及管腔狹窄等，與腦血管病的發生顯著相關［11］。同時多項研究結果顯示，顱外動脈粥樣硬化是歐美白種人缺血性卒中的主要原因；顱內動脈粥樣硬化則是亞洲、黑人的主要原因［13－15］。無癥狀頸動脈狹窄已被列為我國卒中一級預防的危險因素［16］。

3 肥胖

全身及局部體脂含量測定及評估方法常用的是體質指數（BMI），用于診斷全身肥胖及腹型肥胖。一些研究發現，體質指數的增加會增加缺血性腦卒中的發病風險。并且證明BMI是腦卒中一個獨立的、具有顯著統計學意義的預測指標。如美國前瞻性研究了21414名男醫師，追蹤觀察12.5 a，共有631例缺血性腦卒中發生。體質量指數30kg／m2與缺血性腦卒中有關，體質量指數每增加一個單位，則缺血性腦卒中風險增加6%［17］。在評價肥胖和腹部體脂對缺血性腦血管病影響的研究中，腹部肥胖是更強烈的缺血性腦血管病風險預測因子［18］。國內對10個人群的前瞻性研究表明，肥胖者缺血性卒中發病的相對危險度為2.0［19］。肥胖對人體的致病機制可能為：（1）肥胖導致高血壓、高血脂、高血糖。（2）脂肪組織是一種能釋放多種促進動脈粥樣硬化、改變凝血和纖溶系統活性炎性介質的內分泌器官。有研究表明，肥胖者游離脂肪酸和腫瘤壞死因子α（TNF2α）等炎性介質誘發內質網持續應激，導致胰島素抵抗，而胰島素抵抗可導致動脈粥樣硬化。腹部脂肪代謝活性最高，腹型肥胖與炎性標志物C反應蛋白密切相關，有研究表明肥胖也可能是代謝綜合征的始動因素。

4 缺乏體力活動

有規律的體育活動能夠降低不同性別、種族和不同年齡層次人群的腦卒中風險。和缺乏運動的人群相比，體力活動能夠降低卒中風險或死亡風險27%；與不鍛煉的人群比較，中等運動程度能降低卒中風險20%。體力活動通過降低血壓、控制心血管病、糖尿病和體質量等其他危險因素來發揮保護作用。

5 代謝綜合征與腦卒中

代謝綜合征（Metabolic Syndrome MS）又名胰島素抵抗綜合征。一種合并有高血壓以及葡萄糖與脂質代謝異常的綜合征，伴有低密度脂蛋白升高和高密度脂蛋白膽固醇降低。目前認為代謝綜合征為腦血管事件的危險因素，其原因為胰島素抵抗。胰島素是身體內一種非常重要的激素，是由胰島B細胞分泌的，主要作用于脂肪組織、肌肉組織和肝臟，具有多種生理作用，是人體內惟一的一種降低血糖的激素。所謂胰島素抵抗是指機體組織或靶細胞（如骨骼肌、脂肪及肝臟）對內源性或外源性胰島素的敏感性和（或）反應性降低，因而導致正常量的胰島素不能產生正常的生理效應，而需要超正常量的胰島素才能達到正常的生理效應。影響胰島素抵抗發生和發展的最重要的因素是肥胖，體力活動少和遺傳因素，此外還有飲食結構、衰老和激素（特別是糖皮質激素和雄激素）等。國內李玉蓮最新研究報道［19］，通過其對400例腦梗死和腦出血患者的回顧性分析顯示，代謝綜合征是腦梗死的獨立危險因素。許風雷等［20］認為代謝綜合征直接影響患者預后，而腦梗死病程越長、發病年齡越大MS發生率越高。

6 其他因素與缺血性腦卒中

此外口服避孕藥、絕經后激素療法、睡眠呼吸紊亂、高凝狀態、炎癥、尿酸、血漿高纖維蛋白原、遺傳易感性、藥物濫用、微量白蛋白尿、血液系統疾病、動脈炎、口服避孕藥、偏頭痛、精神因素、微量元素代謝紊亂如（低銅、低硒，高鋅及鉻缺乏等）可從不同方面影響糖、脂代謝、血壓水平、動脈壁的完整性及凝血系統致缺血性卒中發生。綜上所述，缺血性腦卒中的發病是多因素共同作用的結果，因此，對其危險因素及各種危險因素之間的內在聯系的研究顯得尤為重要，必須重視對各種危險因素的檢測和預防，減少其發病率和病死率。

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