五更瀉治驗3則

韓 凱

(中國平煤神馬集團天宏焦化公司職工醫院，河南平頂山 467021)

五更瀉即清晨五更時腹瀉，每天早晨天末亮之前即腸鳴泄瀉，又名“晨泄”;因其致病原因主要是腎陽虛，命火不足，不能溫養脾胃，又名“腎泄”。因多由腎虛所致，所以溫腎固下為常規治法。然《病因脈治·泄瀉論》論五更泄瀉有腎虛五更泄瀉、酒積五更泄瀉、寒積五更泄瀉、食積五更泄瀉、肝火五更泄瀉數種。筆者結合近幾年證治體會，根據不同證候特點治療本病，茲舉驗案3則，介紹如下。

1 寒積五更瀉

患者，女，35歲，2006年3月13日初診。主訴：慢性腹瀉0．5 a余。現病史：該患者去年夏暑之際，過食生冷瓜果后，導致大便泄瀉，每日3～4次，質稀如水樣，經對癥治療(藥物不詳)病情緩解，但每遇飲食生冷，常有腹部冷痛之感。今入冬以來，每至天亮時分，腹冷如冰，綿綿而痛，時欲大便，便而滑利，糞色淡白不黃，舌質淡，苔薄白，脈沉遲。西醫診斷：胃腸功能紊亂。中醫診斷：五更瀉，證屬中焦虛寒，脾失健運，清濁不分。治宜溫中散寒、健脾止瀉，給予附子理中湯加減。處方：附子12 g，干姜15 g，人參6 g，炙甘草6 g，白術18 g，山藥20 g，細辛3 g。水煎服，1 d 1劑。服藥6劑后，痼疾全去。給予附子理中丸半個月以鞏固療效。

按形寒飲冷，傷其太陰，脾肺畏寒，結成寒積，寒積中州，致使運化職，升降失常，病現腹痛泄瀉。該病屬寒積，非溫中寒積不去，非補虛則虛不得治，故用人參補氣健脾，干姜、細辛溫中祛寒，白術、山藥燥濕健脾，炙甘草益氣和中，共奏溫中祛寒、補脾益氣之效。

2 傷食五更瀉

患者，男，48歲，2007年5月20日初診。主訴：慢性腹瀉1個月余。現病史：患者1個月前因飲酒后感覺胃脘脹滿不舒，第2天早晨泄瀉，服四神丸(湯)7 d無效，求余診治。患者每日子時以后至黎明大便2次，質稀薄，內有黏液，腹痛下墜，便后痛減，肛門灼熱，小便色黃，納呆，胃脘脹痛，惡嘔欲吐，口苦口臭，舌質暗紅，舌體略胖，邊有齒痕，苔黃膩，脈濡數。西醫診斷：胃腸功能紊亂。中醫診斷：五更瀉，證屬傷食宿積，化濕生熱，下注大腸，傳導失司。治宜消食導滯、清熱利濕。處方：葛根20 g，黃芩12 g，黃連10 g，焦三仙各12 g，陳皮12 g，甘草6 g。水煎服，1 d 1劑。服藥2劑后，早晨泄瀉停止，轉為每日大便1次，繼服2劑，調理而安。

按該患者因酒食積之于腸胃，導致脾胃功能受損，積久化熱，濕熱下注大腸，致使晨泄明顯。方中葛根、黃芩、黃連清熱利濕;焦三仙、陳皮消食導滯，健脾和胃，共奏消食導滯、溫中散寒之效。

3 肝火五更瀉

患者，男，51歲，2008年11月3日初診。主訴：間斷性腹瀉0．5 a。現病史：患者腹瀉近0．5 a，大便每日2～3次，脅肋常痛，痛連小腹，夜多不寐，每至五更，小腹左角一泛，急欲登廁，火性急速，一瀉即止，常因情志不舒癥狀加重，給予氟哌酸或中藥溫陽之劑，癥狀改善不明顯。患者口苦、咳嗽、痰多、舌紅、苔黃厚膩、脈弦。西醫診斷：胃腸功能紊亂。中醫診斷：五更瀉，證屬肝膽濕熱下注。治宜清利肝膽濕熱、酸斂澀腸，給予龍膽瀉肝湯加味。處方：龍膽草10 g，山梔子12 g，黃芩12 g，柴胡12 g，生地黃15 g，當歸 12 g，車前草 15 g，澤瀉 12 g，通草 10 g，葛根15 g，射干 10 g，側柏葉25 g，甘草10 g，烏梅30 g，焦山楂25 g，炒地榆30 g。水煎服，1 d 1劑。服藥7劑，大便成形、1 d 1次，口苦去，咳止，痰消，舌脈同前，續服14劑以鞏固療效。

按從本案來看，腎陽虛衰固然可致五更瀉，然則五更瀉并非一定都是由腎陽虛衰引起，肝膽濕熱下注亦可致之，不可概以溫補脾腎論治。本案雖然五更瀉已有半年左右，但并無腎陽虛的主要脈癥，且其口苦，其舌質紅，其苔黃厚膩，顯屬肝膽濕熱之證。首診投中藥溫陽之劑，未見效果，二診改投龍膽瀉肝湯以清利肝膽濕熱，加用大劑量烏梅、焦山楂、炒地榆酸斂澀腸。由于辨證遣藥未囿于陳規，是故進藥7劑，諸癥均平。