中藥新藥臨床試驗中量表運用的問題和思考

冉川蓮，段俊國，張 蓋

(成都中醫藥大學，四川 成都 610071)

量表作為一種測量工具，比單一指標和單個項目的測量能獲得更多、更真實、更精確的信息，因此，在現代醫學領域，量表的適用范圍越來越廣。近10多a來，中醫研究領域也逐步開始探索運用量表學方法，使用量表測評的方法來研究、規范中醫的辨證，評價中藥臨床療效。這為中醫藥臨床研究規范化和科學化提供了新的思路和方法，有利于東西方醫學的相互交流和借鑒。

目前中藥新藥臨床試驗中自覺不自覺地運用著大量的量表，并以量表分析的結果作為中藥新藥療效評價的指標。但在中藥新藥臨床試驗中，人們為了表明其有效性和科學性，多習慣于沿用西醫的指標體系來衡量中醫藥的療效，所以中藥新藥療效的評價中中醫證候的療效指標仍處于次要地位。究其原因，筆者認為與目前中醫證候及療效評價不夠科學、合理和完善有關。因此，研制一種中醫的測評量表不僅可以對患者的病情有一個客觀了解，同時又可以使中醫的療效評價建立在客觀和定量的基礎上，便于東西方醫學之間的學術交流及中醫藥走向國際市場。本文就中藥新藥臨床試驗中量表運用存在的問題和制作適合中藥新藥臨床試驗的量表的思路進行了分析和探討。

1 中藥新藥臨床試驗中量表使用的問題

中藥新藥臨床試驗中常使用的序數量表(又稱為分級量表)，是對癥狀輕重程度進行分級評定。通過受試者入組時癥狀積分和試驗完成時的癥狀積分的差值與入組時的癥狀積分的比值進行中醫證候療效判定。根據中醫理論，中醫治病強調辨證論治，中藥新藥臨床適應癥也強調是用于某某病的某某證，于是這個分級量表同時兼有了證候判定的功能。研究者在詢問患者時，往往只注意了評分，而忽視了受試者是否滿足中醫證候條件，使未達到中醫證候診斷標準的患者進入了試驗。

目前中藥新藥臨床試驗中使用的量表多是研究者評價的量表，缺乏患者自我評定的。雖然醫生通過問診獲得患者治療后的癥狀改善情況，但仍不能避免其在療效評價上的主觀因素影響。并且由于每個醫生臨床經驗、思維習慣的差異，使醫生的主觀因素影響著判斷結果的客觀性和可靠性。同時由于中藥新藥臨床試驗不只是在中醫醫院進行，也在西醫醫院進行，西醫醫生對中醫理論的不熟悉，也容易導致證候判定的錯誤。

在用分級量表進行療效評價時多采用尼莫地平法。痊愈：積分觀察標準一般以積分總值減少至零為痊愈(或減少＞95%)。顯效：積分減少2/3以上(或減少70% ～95%)。有效：減少1/3～2/3(或30% ～ ＜70%)。無效：減少不足1/3(或 ＜30%)。臨床試驗中均默認這樣的分級標準，但這樣的選擇是否合適并不知道，缺乏選擇的依據。

目前一些學者根據臨床上某病或證的癥狀表現特征編寫辨證量表，用于中藥新藥臨床研究中。但有些中醫證候量表的制訂多是以教科書和行業標準中某一證候下的癥狀人為的作為條目，缺乏大樣本的調查，缺乏鑒別條目，存在條目的語言表述不當，條目分解、編排不合理等缺點。在評分賦值方面，評分等級不一，或不協調、不對稱，或對等級判斷的解釋混亂，解釋內容不能反映等級差別，甚至有的等級的解釋內容與問題脫節，表述內容與問題含義不一致等［1］。有些自制量表未進行信度和效度檢驗，不適用于新藥臨床試驗。

2 設計適合中藥新藥臨床試驗的量表的思考

目前在中藥新藥臨床試驗中引入了西醫學中一些成熟的疾病評價量表，如簡易智能狀態檢查表(MMSE)、漢密爾頓抑郁量表(HAMD)等，將其應用于中醫藥療效評價中。生存質量的研究越來越受到研究者的重視，針對普通人群或特定疾病人群的生存質量量表的研制不斷完善，并在臨床上得以廣泛應用。各種量表研究中的病人自評方法，避免了醫生在療效判定時主觀因素的影響，值得在中醫藥研究中進行借鑒。中醫證候指標的多維性、相關性，且具有較強的主觀性，為中醫證候的量化及證候量表的制訂帶來一定難度。目前的中醫量表體系還不是很完善，大部分仍是引用國外量表，中醫自制的量表很少。如何借鑒西醫量表制定的方法和步驟建立中醫量表體系，并用于中藥新藥臨床試驗，是亟待解決的問題。

2．1 進行癥狀的量化與癥狀術語的規范

由于中國文字蘊意豐富，常見一詞多義、一義多詞現象，使中醫癥狀在用文字表述時，存在有一種癥狀可以用多種詞匯表達，同時某些術語概念模糊，這就造成癥狀和證候表述上的混亂和學習者把握上的困難，不利于中醫藥的研究及對外交流。因此，有必要首先對癥狀術語進行規范，在此基礎上，對癥狀進行量化評定，以減少中醫癥狀評定的主觀性和不確定性。目前已經有學者進行了這方面的研究［2］。

2．2 在方法學上進行創新

在中醫基礎理論指導下，從中醫臨床出發，借鑒臨床流行病學、循證醫學以及信息技術在內的各種方法，研究確立適應于中醫證候診斷和療效判定的標準。可以從中醫治療優勢病種的典型中醫證候入手，通過文獻分析，專家咨詢，科學合理的問卷調查和多中心、大樣本的證候研究，形成不僅具備現代量表那樣較強的實用工具性，同時還要求具備超越一般量表的工具性，達到較強的臨床指導性的中醫量表。

2．3 在思路上進行開拓

朱文峰等［3］提出設計全病域的中醫證候量表，通過全面收集規范的癥狀和體征，采用閾值界定的方法，判斷證素，組合為不同的證型。此對中醫證候診斷有重要意思，但這樣形成的量表篇幅很大，臨床難以應用。筆者認為適應中藥新藥臨床試驗的中醫量表應具有很好的敏感度和完成度。針對中藥新藥臨床試驗中，中藥一般均是針對某個病的某個證候，因此可設計中醫證候的系列量表。既可以用于病人入組時客觀地判斷證候，也可以作為治療前后病人療效的判定，這還需要進一步的研究。

3 中醫量表在中藥新藥臨床試驗應用中的展望

量表作為測評工具已逐漸被中醫專家認可并推廣使用，雖然其應用和研制過程中還存在著或多或少的問題，但必將推動中醫藥證候診斷及療效評價方法和體系的變革，對中醫藥的合理評價起到積極推動作用。通過我們不斷學習國外量表研制的經驗，遵循國際量表研制的規范化步驟，結合中醫理論特點，扎扎實實地開展相關工作，研究成果就可能被接受和認可。構建具有中醫特色的臨床信息采集量表體系，運用于中藥新藥臨床試驗，判斷證候和驗證中醫藥的療效，使中藥新藥臨床試驗具有可操作性，結果具有可重復性。量表作為中西醫溝通的工具和橋梁，對于加速中醫藥產業化、現代化、國際化進程具有重要的意義。根據中醫特色編制量表，研制出對中醫科研和臨床具有重要指導作用的量表是一項任重道遠的工作。

［1］馬力，黎敬波．中醫研究中使用量表存在的問題及對策探討［J］．廣州中醫藥大學學報，2010，27(2) ：171-172．

［2］朱詠華，朱文鋒．中醫癥狀的規范化研究［J］．湖南中醫學院學報，2002，22(3)：35-37．

［3］朱文峰．制訂全病域中醫辨證量表的設計思路［J］．遼寧中醫雜志，2005，32(6)：521-522．