中醫科研新思維*——“動-定序貫”理論指導糖尿病防治中醫臨床科研設計

胡全穗，孫曉澤，魏 華，孫 璐，盧綺韻，宋 薇

(1．桂林市中醫醫院糖尿病?？?，廣西桂林 541002;2．廣州省中醫院，廣東廣州 510120)

范冠杰老師是廣州中醫藥大學教授，中醫專業博士后，師從北京名老中醫呂仁和教授。經過多年臨床，逐漸形成了自己的學術風格，首創了“動-定序貫，范氏八法”的辨治理論。所謂“法活圓通，理精藝熟，頭頭是道”?！皠?定序貫，范氏八法”理論來源于糖尿病臨床實踐，但根植于深厚的中醫陰陽哲學體系，圍繞辨證論治、整體觀念，總結實踐經驗并歸納提高。它既指導糖尿病的辨證治療，又堅持貫徹于糖尿病的管理，卓有成效?！皠?定序貫”在糖尿病防治領域提出了一整套從治療到管理的辨證思維方法，從中同樣可以解讀到一些糖尿病臨床科研新思維。

1 “動”體現中醫臨床科研的個性和多樣性

1．1 “動”——中醫臨床科研選題多樣化

中醫防治糖尿病在中醫理論指導下，運用中醫的理法方藥治療西醫診斷疾病。糖尿病隱匿，復雜，個體化，其防治是個寬廣的領域。選擇合適的中醫科研切入點，是體現中醫特色和療效的關鍵。

中醫辨證論治是治療大法，用藥組方“有從陰從陽之淺深，藥性亦各有專主，均可變化推衍，增減隨宜”。經方時方，遺珠遍地。糖尿病某階段，某人群，某地域，某時段，某血糖水平，某癥狀特點，某降糖藥或某西醫方案力有未逮，某并發癥，或者它們彼此之間的關系，與中醫辨證論治在其中的作用，這些動態的因素，都是我們在科研設計之前應該仔細考慮的。

動態分析中醫所長，選擇合適中醫臨床科研切入的治療人群或著眼點，找到并圍繞一個中醫辨證論治在糖尿病防治中的亮點，進行策劃，是“動-定序貫”指導下中醫科研的開始。

1．2 “動”——體現辨證論治的個性

擬定辨證論治方案后，將初入組病例納入觀察時，往往能辨清主證，對號入座。接下來，便按照方案所需療程一證一方到底，以證明該方證的有效性，便于統計。然而，這樣就丟棄了臨證察機的辨證要點，這樣的辨證論治是不徹底的。西醫糖尿病診斷一經確立，治療方案也是有選擇性的。中醫診治的方案更應體現治療隨證候表現轉移，不可固定于一個證型進行。尊重病情的變化，辨證之消長，主證消失后，適時轉入鞏固治療;或者依據轉歸按照其他科研證型治療，直至科研結束。在科研方案里每個證型都應有涉及到轉歸變化后的具體步驟，實施指導。這就要求在設計方案之初，綜合考慮到各主證發展的一般規律、兼證變化的特殊規律、和證型的轉折點，以證候轉移為中心，設計辨證方案。這樣的辨證論治才是動態的，合符臨床規律的，才體現中醫辨證論治的個性特點。

糖尿病防治領域中的諸多影響因素和復雜性，以及中醫辨證論治的獨特性，使糖尿病中醫臨床科研變得充滿“動感”。“動”體現在中醫科研選題的靈活性、多樣性，及從方案里體現出臨證察機、辨證論治的個性。

2 “定”在堅持辨證論治

2．1 “定”——辨證論治方案標準化

堅持中醫科研的辨證論治，強調臨證察機，不一方到底，不等于臨證加減隨心所欲。中醫科研方案同樣要嚴謹，完善的辨證施治和個體化治療需要事先標準化。要事先周密分析過針對研究對象的辨證分型，立法，處方，加減的可能，精心選擇，形成實施細節，付諸詳盡的文字說明。中醫治療組辨證施治內容不僅要包括按辨證特點分成若干類型的亞組，規定各亞組的治法、主要處方和加減細節，還要規定轉型后主要處方和加減細節，規定證型解除后鞏固或后續治療的辦法;要規定常規劑量和劑量加減的依據。與辨證治療有關的，在科研中或有涉及的內容，經過仔細權衡斟酌后，都應客觀的逐一的寫入中醫治療方案，作為實施的標準。譬如，糖尿病初期常見“肝郁氣滯”為主證，但易出現“熱盛津傷”、“熱擾心神”的兼證，也有易轉歸到“氣陰兩傷”、“脾虛痰濕”、“腎虛”證的傾向，設計時就要圍繞肝郁證候轉移為中心，不僅有一整套諸證及方藥相對應，還要有如何判別出現各證轉歸的要點。

2．2 “定”——嚴格質量控制，增加中醫臨床科研可信度

重視《研究者工作手冊》和《質量控制手冊》，辨證論治的標準一旦形成，要堅決執行，嚴格按照相關規程操作，不能在實施中使用脫離方案的證型和藥物。也就是要保證科研方案的嚴肅性。這樣我們的科研結論才經得起檢驗和重復，才有可信度。所謂謀定而動。定的核心是堅守辨證論治，從科研方法到流程設計到實踐都要貫徹和確保中醫科研中辨證論治實施。

3 序貫與科研管理

運用“動-定序貫”理論，從時間性、空間性、客觀性、主觀性全面管理糖尿病中醫科研，是提高中醫臨床科研水平的一個突破。

3．1 “序”——發展中醫臨床科研的空間

中醫學和西醫學本身理論體系和治療途徑存在較大差異。

3．1．1 合理解讀西醫實驗室結果

中醫臨床科研設計首先涉及一個如何合理解讀西醫實驗室理化檢查結果的問題。譬如，血糖和糖化血紅蛋白測定是診斷糖尿病，評價降糖效果的重要標準。在糖尿病前期、早期、或新診斷糖尿病人中，以控制穩定血糖為主要目的的科研項目，將血糖和糖化血紅蛋白作為科研參數，用于說明中醫治療的效果，有利于中西醫相互交流。但在中后期糖尿病、存在多種糖尿病并發癥、生活質量較低的、脆性難治性高血糖等患者中，如果僅用血糖和糖化血紅蛋白作為評價中醫的標準，很難對中醫療效做出正確的估價。所以中醫總結療效既要參考西醫的指標，也不能完全受其約束。客觀看待這些指標在中醫治療后的改善，是在辨證論治下出現的，是以緩解患者主要痛苦為前提的。

3．1．2 建立合理的中醫臨床科研評價體系

近年來，現代醫學也逐漸提倡重視患者匯報結局。在科研設計時，應該吸納中西醫都認可的共性的評價指標，制作出中西雙方都同意的考量方案，豐富和完善隨機對照試驗的科研方法。糖尿病周圍神經病變，糖尿病自主神經病變，糖尿病足，糖尿病腎病，糖尿病眼底病變，糖尿病性骨質疏松等等糖尿病的并發癥、合并癥涉及了中醫眾多病種，要客觀看待實驗室和各種理化檢查結果何時是唯一評價，何時是最佳評價，何時僅供參考。UKPDS、ACCORD、ADVANCE等大型研究也顯示，控制血糖不是糖尿病治療的全部。而患者匯報結局量表，終點事件，最終結局等有助于說明中醫療效的都可以考慮納入糖尿病科研方案。

想證明中醫的療效，只有高質量的隨機對照試驗才能被系統評價認可。中醫的高質量的隨機對照試驗應該嚴格遵循其隨機、雙盲、前瞻的基本要求，但是其方法設計和實施如果一成不變，完全套用西醫的試驗模式，有些中醫的臨床試驗就會陷入困境。尤其在診斷、科研病例納入標準、排除標準和評價體系上，中西醫要有對話，要建立中西醫雙方都認可的有針對性的試驗體系。比如，處于新診斷糖尿病、糖尿病早期、糖尿病前期、葡萄糖調節受損，葡萄糖調節受損又包括空腹血糖異常和糖耐量受損或異常等階段病人，是中醫防治糖尿病的重點和優勢，但是這些階段的定義或有交叉，或存在爭議。一份科研方案里，怎么設計診斷標準，病例納入標準，就要體現中西醫的共識，要有說服力，既不能單純用西醫標準衡量中醫，也不能單純用中醫標準衡量西醫。

3．1．3 開拓中醫臨床科研領域

西醫在糖尿病研究領域里同樣有許多困惑。譬如糖尿病病因與基因突變、遺傳因素、環境因素的關系等。具體到個人，病因個體差異性就很大。胰島素抵抗、2型糖尿病、肥胖、高脂血癥的產生似具有相同作用的環境因素。而環境因素是后天獲得的，具有可改變性，那么環境因素對糖尿病的發生、發展、預后起到多大作用?中醫的整體觀念講天人合一，從對單純降糖的療效研究擴展到對患者心理、行為依從、文化背景、社會學角度等多方面探討糖尿病防治，或許有更深的意義。中西醫臨床對照科研如果能從共同的價值觀，如減輕患者痛苦，提高生存質量，減低死亡率等來建立評價指標，有可能得到一個雙贏互補的結論。中醫臨床科研需要新思維，需要多角度。要學習西醫理論，也要相互對話，揚長避短。

序，就是把握糖尿病發展各個階段的差異性和特點，和向西醫學習，與西醫對話、比較中，不斷為中醫臨床科研找到更合適的空間，構建更合理的平臺。

3．2 “貫”——長期堅持中醫科研

在中醫臨床科研中，綜合分析中醫所長，找到切入點;在辨證方案里辨陰陽之消長，辨證之演化，方藥之加減，體現辨證的意義;實施中始終把握辨證論治在糖尿病防治中的積極作用。這樣一個從策劃到切入，從制訂方案到填充細節，從付諸文字到貫徹執行，從實施到管理，環環相扣的科研思維方法謂之序貫。一個好的科研設計方案從客觀上決定了科研的結果和質量。同時，臨床科研的對象和實施者都是人，涉及了科研設計人員，糖尿病患者或被研究者，參研的醫務人員，質控人員，統計人員等，一起構成一個科研群體?？蒲薪逃蜏贤ㄘ炌ㄈ?，保障了整個中醫臨床科研的序貫進行。人的主觀能動性要充分調動起來，共同保證科研方案在客觀、公正、有序的氛圍里進行，保證中醫辨證論治的個性和亮點客觀再現。最終體現“動-定序貫”思想所要達到的科研目標：在中醫臨床科研中始終貫徹不渝地堅持辨證論治。

“動-定序貫”，源于中醫辨證論治的臨證實踐總結，繼承了中醫辨證論治理論精華，是中醫臨床、中醫科研具有實踐指導意義的思維方法。