自身免疫性肝炎肝移植術后并發癥3例的觀察與護理

張佩瑤

昆明市第一人民醫院肝膽胰二科，云南昆明 650011

自身免疫性肝炎肝移植術后并發癥3例的觀察與護理

張佩瑤

昆明市第一人民醫院肝膽胰二科，云南昆明 650011

目的探討肝移植術后并發癥的觀察與護理。 方法 通過回顧性分析3例肝移植術后并發癥的發生，做好病情觀察、心理護理、預防感染及應用免疫抑制劑的護理。 結果 3例發生并發癥的患者均痊愈，至今生存良好。 結論 肝移植術后做好病情的觀察及良好的護理，及時地發現并發癥的發生十分重要，可得到及時治療，提高移植器官的存活率。

自身免疫性肝炎；肝移植；并發癥；護理

自身免疫性肝炎（autoimmune hepatitis，AIH）比較少見，是一種病因不明，以高球蛋白血癥及有多種自身抗體和匯管區呈碎屑樣壞死為特征的肝臟炎癥性病變，多與其他自身免疫性疾病相伴。對于終末期或內科免疫治療無效或伴有頑固的肝臟相關癥候群的AIH患者，實施肝移植術是唯一的治療方法[1-2]。因此，如何提高肝移植手術成功率及長期生存率就顯得尤為重要。本研究總結、分析了3例AIH患者行肝移植術后并發癥的觀察及護理方法。

1 臨床資料

例1，患者，女，53歲，自身免疫性肝炎行肝移植術后5年，移植肝失活。于2009年9月在筆者所在科室再次行同種異體原位肝移植，術中見移植肝硬化，縮小，腹腔粘連嚴重，分離后取出病肝植入新肝，術中留置腹腔引流管4根，分別是左右肝上、下引流管，術程歷經10 h，術畢轉SICU，術后第3天轉普通隔離病房，術后免疫抑制方案為：環孢素+驍悉+糖皮質激素+優思氟。給予甲強龍沖擊治療，常規應用抗生素，保肝藥，翻身，叩背，預防性霧化吸入，術后第15天患者并發肺部感染，術后20 d訴腹痛，腹脹，腹膜刺激征陽性，發熱，大便呈白陶土樣，白細胞計數升高，中性粒細胞升高（谷丙、谷草轉氨酶升高，為正常值的40倍），腹腔引流出墨綠色膽汁，行剖腹探查示膽腸端側吻合口瘺，給予縫合，經抗炎、調整免疫抑制劑后40 d治愈出院，至今生存良好。

例2，患者女，56歲，曾于2002年行膽囊切除術，2004年行脾切除術后并發胃癱后行膽腸吻合，于2006年7月因自身免疫性肝硬化在筆者所在科室行同種異體原位肝移植手術，常規放置左右肝上、下引流管，T管。術后免疫抑制方案為：環孢素+驍悉+糖皮質激素+優思氟。術后第10天出現腹痛，嘔吐，嘔吐物為咖啡色，大便潛血實驗陽性，給予抑酸藥，調整免疫抑制劑藥后4 d復查大便潛血實驗為陰性。2010年7月患者因皮膚，鞏膜黃染，伴大便顏色呈白陶土樣改變就診，行內鏡逆行膽胰管造影（ERCP）示：膽總管上端有1 cm狹窄，行狹窄處球囊擴張取石術，術后常規應用抗生素，抑制胰酶藥。2010年12月復查示膽管狹窄好轉。

例3，女，患者，56歲，因自身免疫性肝硬化行同種異體原位肝移植術，術程歷經11 h，術中放置左右肝上、下引流管、T管并接引流袋計量。術后應用免疫抑制方案為：環孢素+驍悉+糖皮質激素+優思氟。術后2 h腹腔引流液引出鮮血600 mL，患者出現脈搏細，心率快，血壓低，急癥剖腹探查行手術止血。

2 并發癥的觀察與護理

2.1 出血性并發癥

出血性并發癥包括腹腔內出血和消化道出血。腹腔內出血是肝移植術后常見的并發癥之一[3]。患者術后常需要放置多條腹腔引流管，術后2～3 d常有部分血性液體流出。護理時應保持引流通暢，每2小時擠壓1次引流管，并觀察引流液的顏色、性質及量，監測呼吸、血壓、心率、體溫等生命體征，并注意觀察有無滲血出現。如果發現引流液量增多、色鮮紅，應及時通知醫生，積極輸血、輸液，補充血容量，改善凝血，若確診為腹腔活動性大出血應手術止血。肝移植術后早期或應用大劑量激素治療排斥反應時多易發生消化道出血。可表現為胃管內持續引流出鮮紅色或暗紅色液體，或術后解出柏油樣便。護理時要注意觀察胃腸減壓管引出液及大便的性質、色澤變化，必要時要做大便常規潛血化驗。如若發現消化道出血，應減少甚至撤退激素用藥，應用抑酸藥；如有急性排斥反應，應提高FKS06濃度，加強監督，及時糾正。

2.2 膽道并發癥

膽道并發癥包括膽漏和膽道梗阻。膽漏常發生在術后1個月內，多在膽腸吻合口及T型管開口處，表現為腹痛、腹脹、發熱，白細胞指數增加，腹腔引流管內引流出膽汁樣液體。輕者可進行膽道減壓，在原引流口處安放一暫時性支架[4]以引流出膽汁，或經T管竇道置入一導尿管以引流膽汁，同時抗感染，以防止或治療腹膜炎，并保持腹腔引流通暢，觀察引流液的色澤、性狀及量；重者需行手術探查，膽道重建。要注意加強T型管的護理，妥善固定，管道要保持一定的活動空間，防止受壓、扭曲、反折、脫落，緩解或消除患者緊張、恐懼的心理，監測患者各項生命體征。膽道梗阻多發生在術后遠期，要加強對患者體溫、皮膚的長期性觀察，如術后出現不明原因的發熱、皮膚鞏膜黃染或黃疸加深，應考慮膽道梗阻的可能。

2.3 排斥反應

排斥反應以急性反應為主、最常見，多發生在術后5～14 d。表現為煩躁、失眠、發熱、肝區不適、T管內肝汁量銳減或稀薄、尿色深、肝功能總膽紅素及轉氨酶升高。超急性排斥反應多在術后24 h內發生。慢性排斥反應發生率也不低。護理時要注意加強保護性隔離，如住單人病房，注意衣物及病室消毒，保持室內空氣流通、清潔，醫護人員嚴格執行無菌操作，做好患者引流物、排泄物及一次性用品等消毒處理；做好各種管道護理，尤其是T型管的護理，嚴格記錄膽汁的量、性質、顏色、透明度，監測肝功能各項指標，加強患者營養，觀察患者的情緒變化，做好心理護理[5]。

2.4 肺部感染

肝移植術后肺部感染表現為發熱、咳嗽、咳黃色或白色黏痰、呼吸困難，伴或不伴有低氧血癥、胸腔積液，雙肺或一側肺可聞及干、濕啰音，白細胞計數增高或正常[6]。術前呼吸道感染和肝病所致營養不良亦為術后肺部感染的重要因素；術后呼吸機使用時間為肝移植患者術后肺部感染最主要的危險因素。約54%～100%的患者在肝移植術后1周內可有胸腔積液。以右側居多，若胸腔積液持續存在，則會增加肺部或非肺部感染的發生率，術后有胸水的患者感染發生率是無胸水的1.7倍。術后在ICU的天數增加亦可增加肺部感染發生率，術后激素和免疫抑制劑的應用均可增加肺部感染發生率。術前要給予患者及家屬手術知識及消毒隔離知識的宣教，應指導患者做呼吸鍛練和術后有效咳嗽鍛練，術前有炎癥者要積極控制感染。術后要嚴格消毒病室，抬高病床，以利呼吸，鼓勵患者多咳嗽排痰，并每2小時給患者翻身拍背，以便于排出呼吸道分泌物，如患者痰黏、不易咳出，應給予霧化吸入，以稀釋痰液。并鼓勵患者多做床上運動及盡早下床活動，以免呼吸道分泌物墜積。

3 討論

對于終末期或內科免疫治療無效或伴有頑固的肝臟相關癥候群的AIH患者，實施肝移植術是唯一的治療方法，且大部分AIH患者可獲得長期生存。肝移植術后加強AIH患者的觀察與護理，預防并發癥的產生，要做到早期預防、早發現、早期診斷和正確處理排斥反應，是提高肝移植手術成功率及長期生存率的關鍵。

[1]賈昌昌.自身免疫性肝炎與肝移植[J].器官移植，2010，1（2）：126.

[2]劉軍，公偉，楊鳳輝，等.肝臟移植治療自身免疫性肝炎2例報告并文獻復習 [J].器官移植，2010，1（3）：173.

[3]季學聞，張金輝，趙晉明，等.肝移植圍手術期出凝血功能的變化[J].器宜移植，2010，1（3）：170.

[4]高俊茹，張美麗．肝移植患者術后并發癥的觀察與護理[J]．齊魯護理雜志，2006，12（9）：1852.

[5]喬筱玲，侯志燕，劉考，等.自身免疫性肝炎肝硬化肝移植1例圍術期護理[J].齊魯護理雜志，2006，12（1）：136-137.

[6]姚琳，葉桂榮，黃麗華.肝移植術后肺部感染危險因素分析及護理[J].現代護士進修雜志，2010，20（3）：9-10

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2095-0616（2012）05-162-02

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