甲氨蝶呤聯合米非司酮治療異位妊娠后的輸卵管再通和再孕隨訪

阮利紅 張建民

異位妊娠是婦科常見病之一，傳統治療方法是切除病變的輸卵管。隨著異位妊娠早期診斷方法的改進，目前多采用保守治療。其中藥物保守治療中多用甲氨蝶呤或米非司酮，臨床療效顯著。但對二者合并使用的遠期效果報道較少。本文通過對這兩種藥物聯合治療成功的患者進行隨訪，觀察輸卵管的通暢程度及再孕結局。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 自2005年7月至2009年6月在我院收治的異位妊娠診斷明確，生命體征平穩，同意保守治療的162例患者，初孕婦26例，有孕產史者136例，其中有異位妊娠史手術已切除一側輸卵管者8例。

1.2 診斷標準 排除流產和滋養細胞疾病，血β-HCG﹤3000IU/L，彩超宮腔內未探及妊娠囊或刮宮術未見絨毛，彩超附件區探及不規則包塊(直徑≤4 cm)，或伴子宮直腸窩積液(積液深度≤2 cm)。

1.3 方法 甲氨蝶呤注射液50 mg/m2，單次肌注。米非司酮口服50 mg/次，12 h一次，共6次。第4和7天復查β-HCG。加藥標準:血β-HCG下降在15% ～25%，彩超檢查無變化，1周后再給予甲氨蝶呤肌注。手術標準:血β-HCG持續增高，腹痛加劇伴內出血增多，或拒絕繼續保守治療者。

1.4 療效判定標準 成功:無癥狀，血β-HCG﹤2.9IU/L，盆腔游離液體吸收，包塊明顯縮小或消失。失敗:改為手術治療者。

1.5 隨訪 對保守治療成功的患者隨訪3年以上，通過①婦科檢查和超聲;②子宮輸卵管造影術(HSG);③輸卵管通水試驗;④再次宮內妊娠和異位妊娠情況。

2 結果

2.1 療效觀察 保守治療成功152例(93.8%)，10例保守治療失敗改為手術治療。

2.2 隨訪 成功隨訪142例，失訪10例。初孕婦26例，20例HSG顯示:18例通暢，2例見造影劑在輸卵管傘端大量堆積，盆腔內無造影劑。6例輸卵管通水試驗無阻力感，患者無腹痛及其他不適。有20例宮內妊娠并分娩。有孕產史者116例，106例婦科檢查及彩超均無異常。其中52例行輸卵管通水試驗無阻力感(包括6例手術已切除一側輸卵管者)，2例希望妊娠者HSG顯示雙側輸卵管通暢，分別在8和14個月后正常宮內妊娠并分娩。8例異位妊娠再發(2例為手術已切除一側輸卵管，4例在對側輸卵管發生)，再次藥物保守治療成功。綜合上述，希望妊娠者28例，22例HSG示20例通暢，通暢率為90.9%。宮內妊娠者22例，宮內妊娠率為78.5%(22/28);142例患者中再次異位妊娠者8例，異位妊娠率為5.6%(8/142)。

3 討論

異位妊娠是危及育齡婦女生命和健康的常見病。近年來，其發病率有上升趨勢。傳統治療方法是切除病變的輸卵管。對有生育要求的女性，尤其是曾因異位妊娠切除了一側輸卵管的異位妊娠者，若切除對側輸卵管則無自然受孕機會，只能通過試管嬰兒方式獲得后代，其經濟代價昂貴。因此，如何對異位妊娠進行安全、有效的保守治療成為臨床研究的熱點。隨著高分辨率彩超的應用和快速敏感的HCG檢測手段的出現，異位妊娠得以早期診斷，保守治療得以實現。目前常見的有保守手術治療和藥物治療。藥物治療多見的是甲氨蝶呤、米非司酮和中藥。甲氨蝶呤是一種葉酸拮抗劑，通過結合細胞內二氫葉酸還原酶，阻斷二氫葉酸轉化為四氫葉酸，導致嘌呤和嘧啶合成被抑，從而干擾核酸和蛋白質合成及胚胎滋養細胞分裂，致胚胎死亡［1］。米非司酮通過與孕酮競爭受體，拮抗孕酮的作用。其抗孕酮的靶器官是含高濃度孕激素受體的蛻膜組織，通過受體結合，孕酮作用撤退，使蛻膜組織變性壞死，絨毛繼發受損，變性壞死，從著床處分離，HCG下降，繼而黃體溶解，從而使依賴孕酮發育的妊娠囊壞死導致流產［2］。本研究中162例異位妊娠者，保守治療成功152例(93.8%)，臨床觀察無明顯毒副作用，是治療異位妊娠可供選擇的一種較好方法。

在以往研究中，國外保守手術治療統計較多的是輸卵管線性切開術。Thornton KL等［3］統計8所醫院548例腹腔鏡行輸卵管線性切開術的資料，術后希望妊娠者的宮內妊娠率為60%(38% ～77%)，再次異位妊娠率為 15%(5% ～33%)。他們還統計了233例對側輸卵管已切除或堵塞者異位妊娠行線性切開術，術后宮內妊娠率為55%，再次異位妊娠率為20%。國內研究報道甲氨蝶呤單獨使用宮內妊娠率為52.5%，米非司酮單獨使用宮內妊娠率為51.7%［4］。本研究隨訪發現希望妊娠者28例，22例HSG示20例通暢，通暢率為90.9%，宮內妊娠率為78.5%(22/28);152例患者中再次異位妊娠者8例，異位妊娠率為5.6%(8/152)。其中手術已切除一側輸卵管者再次異位妊娠率為25%(2/8)。該結果與保守手術治療的遠期效果相近，高于單獨使用甲氨蝶呤或米非司酮治療后的宮內妊娠率。故認為:早期異位妊娠患者可選擇甲氨蝶呤配伍米非司酮治療，但需在醫生嚴密監護下進行，若不能嚴密觀察與及時處理可導致治療失敗及并發癥增加。

［1］卞度宏.異位妊娠的手術治療進展.中國實用婦科與產科雜志，2000，16(4):201-203.

［2］Spitz IM，Bardin CW.Clinical pharmacology of RU 486-an antiprogestin and antiglucocorticoid，1993，48(5):403-444.

［3］Thornton KL，Diamond MP，DeCherney AH.Linear salpingostomy for ectopic pregnancy.Obstet Gynecol Clin North Am，1991，18(1):95-109.

［4］高慧莉，羅珂.米非司酮治療異位妊娠后宮內再孕率分析.中國婦產科臨床雜志，2003，4(6):443-444.