腹腔鏡下行膽囊切除術62例的臨床分析

胡華兵

腹腔鏡手術屬于微創術式，因具有手術創傷小、痛苦輕、術后恢復快、住院時間短等特點受到廣大患者的歡迎。近些年來，隨著我國腹腔鏡手術器械的發展進步以及操作技巧的提高，腹腔鏡下行膽囊切除術普遍認為是治療良性膽囊疾病的首選術式［1］。本院自2008年1月至2011年12月采用腹腔鏡對62例膽囊疾病患者進行膽囊切除術，取得了較好療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組62例中，男18例，女44例，年齡18～68歲，平均年齡42.5歲。近期發作的患者8例。

1.2 手術治療方法 術前所有患者均采用B超檢查后得到確診。術前常規置導尿管以及胃管，使用氣管插管靜脈復合麻醉方法。麻醉成功后，取仰臥位，頭高足低，左側略微墊高。選擇患者的臍上緣、劍突下、右鎖骨中線肋緣下2 cm的位置及右腋前線肋緣下4 cm的位置做戳孔，并插入腹腔鏡操作器械。向腹內注入CO2充氣創建氣腹，壓力設定為14 mm Hg左右。62例患者手術時間最長為70 min，最短35 min，平均所需時間為55 min。

2 結果

61例患者手術順利完成并獲得成功，平均住院時間為5.5 d。1例因術中探查發現膽囊同周圍組織粘連嚴重，分離十分困難，中途轉開腹膽囊切除術。術中留置管引流2例，術畢后2 d拔除。

3 討論

腹腔鏡膽囊切除術目前臨床上已經得到廣泛的運用，但圍手術期如何處理以及并發癥的預防卻仍是一個難題。現通過臨床實踐將腹腔鏡膽囊切除術在術前以及術后的處理和并發癥的預防方法總結如下。

3.1 復雜Calot三角區的處理 膽囊壺腹部是術中探查分辨膽囊三角結構的最為明顯的解剖標志。在出現急性膽囊結石嵌頓情況下，Calot三角表現有充血、水腫和組織增厚等特征。術中應用吸引器頭端部緊貼膽囊壺腹部，通過上面和下面分離的相結合，于膽囊壺腹部與膽囊管交接的內側用電刀切開漿膜層，再用吸引器在吸收的同時進行分離。如分離時遇到走向膽囊壁致密組織束帶，細小組織先予以電凝后再電切處理，粗大的組織則需上夾處理［2］。在完成解剖Calot三角后，通常三角區內僅有膽囊管、膽囊動脈以及少量結締組織，其他的組織均不存在。如若三角區質地硬且膽囊壺腹部內側不具備手術操作的空間，應需進行開腹手術。

3.2 膽囊管結石的處置 在處理結石嵌頓型膽囊炎時，位于膽囊管中部以及遠端的結石可以采用將結石擠入膽囊的辦法;對于膽囊管近端的結石，特別是處在肝外膽管內的結石，則需要縱行切開膽囊管取石。如果出現結石嵌頓膽囊管的情況，需要將結石近端用鈦夾夾閉，隨后將結石處的膽囊管橫斷或以“T”狀剪開。在切除膽囊時膽囊管不可殘留過長，超出1 cm以后有可能會成為小膽囊［3］。此外，在游離膽囊管期間每次電鉤的組織不宜過量，同時電凝時間需要控制好，這樣可以防止熱傳導損害膽總管。

3.3 術中出血的處理 在膽囊切除術中需要有足夠的警惕性，操作過程需要精細，防止出血。在發生出血后立即及時處理以保證手術的成功。對于出血部位的不同應采取相應的處理措施:(1)膽囊動脈出血。出血量大呈噴射狀則需使用分離鉗鉗住出血部位，然后沖洗并將積血吸出。在確保手術視野清晰后，仔細查明出血部位，然后使用鈦夾止血。(2)Calot血管出血。該位置靠近膽囊管以及肝總管使用電凝止血較危險，可以使用無創傷抓鉗將膽囊管和其深面出血的Calot血管一起夾住，注意松緊度的掌握，能止血即可。(3)膽囊床及其邊緣出血。在膽囊床難以分離時可以考慮中轉開腹。如果出現膽囊床滲血嚴重則需要將止血紗布放在創面加壓以止血。

3.4 腹腔置管引流 急性膽囊炎且膽囊同網膜粘連嚴重的情況下。如果強行分離會造成較大的創面，出血多。同時術畢后炎性滲出量也較大。這樣就容易形成潛在病灶。另外，膽囊床滲血多也可以置管引流。乳膠管安放在小網膜孔處。從患者的右肋緣下切口處引出。這樣對于觀察術后的出血情況以及膽漏均有好處。

總之，術中靈活運用操作技巧，加強圍術期管理，盡早發現和積極處理并發癥，是提高腹腔鏡下膽囊切除術成功率的關鍵。

［1］陳建堯，蔡秀軍.急性膽囊炎腹腔鏡切除術79例臨應床分析.中國微創外科雜志，2004，4(1):69-70.

［2］孔憲炳，羅放，王濟明等.急性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除手術危險因素探討.重慶醫科大學學報，2004，29(1):86-88.

［3］陳剛，胡國冶，郭永忠，等.腹腔鏡膽囊切除術治療膽囊結石嵌頓伴積膿52例體會 .腹部外科，2007，20(3):161-163.