PFNA治療老年患者股骨粗隆間骨折

劉宇 于情

股骨粗隆間骨折是老年人的常見、多發骨折之一，隨著交通發達，我國人口老年化，年齡增長致骨質疏松的發生，其發病率明顯增加。隨著內固定器械的不斷發展和治療方法的不斷改進，股骨粗隆間骨折進行手術治療已成為骨科醫師的共識。股骨粗隆間骨折的治療是以復位和堅強內固定為目標，目的是使患者早期恢復活動，使其盡快恢復受傷前的功能狀態，最大限度地減少并發癥［1］。現選擇我院2009年12月至2011年08月期間，采用PFNA釘內固定手術治療老年股骨粗隆間骨折，現將治療結果分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 42例68～93歲股骨粗隆間骨折手術治療患者，男20例，女22例，平均年齡83歲，摔倒致傷30例，騎自行車摔傷10例，車禍傷2例。按Evans分型，Ⅰ型1度18例，Ⅰ型2度8例，Ⅰ型3度9例，Ⅱ型7例。

1.2 治療方法 所有患者均在完善術前檢查排除手術禁忌證后進行手術，如有原發疾病影響手術，積極請相關科室會診給予治療，病情允許后安排手術。手術中采用硬膜外麻醉或氣管插管全麻，患者常規留置導尿管。患者仰臥于骨科牽引床上，使用C型臂X線機行二維平面透視監測，患肢保持10°～15°內收并經牽引和內外旋閉合復位［2］。C型臂 X線機透視顯示骨折對位、頸干角、肢體長度滿意后，維持牽引，于大粗隆上2 cm處做3～5 cm縱切口，暴露大粗隆頂部，于頂點處放置導針導向器，向髓腔內鉆入導針，正側位透視證實導針位于髓腔內且無彎曲，順導針擴髓至16 mm，選擇合適直徑及長度的PFNA主釘，用手將固定于連接器上的主釘插入髓腔，透視見位置滿意后，調整瞄準器的前傾角約10～15°，經導向器上部套筒向股骨頸鉆入導針至距軟骨面5 mm，透視正側位導針位置滿意后(正位片在股骨頸中下1/3，側位片在股骨頸中間)，測量所需螺旋刀片的長度，然后用空心鉆頭打開股骨外側骨皮質，選擇相應的螺旋刀片沿導針敲入至限深處，順時針旋轉插入器螺旋刀片壓縮骨折間隙并處于鎖定狀態，C形臂X線機最后確定PFNA位置良好后，根據瞄準器置入遠端交鎖螺釘，擰入主釘近端螺帽，閉合切口。

2 結果

42例患者手術時間38～65 min，平均45 min。出血80～250 ml，輸血5例，濃縮紅細胞1.5U。42例患者獲5～24個月隨訪，骨折全部愈合，愈合時間10周～4個月，平均12周。但術后有深靜脈血栓形成1例，在術后1周左右發生，經低分子肝素等抗凝、溶栓及對癥治療逐漸好轉。42例患者無內固定物失效、螺旋刀片切割股骨頭、髖內翻及股骨骨折發生。按Harris髖關節功能評分，優28例，良8例，中5例，差1例，優良率85.7%。

3 討論

股骨粗隆間骨折是老年人常見、多發的骨折之一，就骨折本身特點而言骨折多為不穩定型骨折，大多需要接受外科手術治療。過去，老年患者特別是80歲以上患者股骨粗隆間骨折常常被認為是手術禁忌被迫采用非手術療法，導致生活質量極度低下，甚而因此被奪去生命。隨著醫學技術的發展進步，對于老年患者股骨粗隆間骨折的治療，手術治療越來越顯示出它的優勢，它可使患者早期活動，能夠有效地避免因保守治療長期臥床所帶來的許多并發癥［3］，諸如褥瘡、墜積性肺炎、下肢深靜脈血栓、泌尿系感染等，通過手術，不僅可以顯著提高患者的生存質量，而且還能有效降低死亡率。因此，若患者全身情況允許，應積極選擇手術治療。治療的要求為縮短手術時間，減少對患者的創傷，允許患者盡早離床活動、減少并發癥，并盡早恢復髖關節的功能，提高生活質量［4］。同時老年患者應注意，術前進行全面檢查和評估，必要時請相關科室會診，將患者的內環境盡量調整到最佳狀態，這樣可以大大降低手術的風險。

目前臨床手術內固定材料的選擇有髓外固定系統DHS和髓內固定系統PFN及PFNA等。DHS為髓外固定，其生物力學特點可使骨折沿滑動的股骨頸螺釘移動而產生加壓，但是DHS不能有效地防止骨折端的旋轉移位，而且手術創傷大，術中剝離范圍廣，出血較多［5］。股骨粗隆間周圍為高應力區，應力會集中在DHS鋼板及螺釘上，從而導致鋼板及螺釘斷裂，特別是對于粉碎不穩定的骨折，以及轉子下骨折，DHS存在較高的失敗率。故近年來，DHS在治療不穩定型粗隆間骨折方面，逐漸被髓內固定系統所取代。股骨近端髓內固定系統的生物力學特點符合生物負重力線，可負擔大部分經過股骨近端，特別是內側的負荷，股骨距區壓應力減少至幾乎為零，并且力臂內移，明顯降低釘棒結合處的張應力和壓應力，應力遮擋小，有助于骨折愈合，在臨床使用過程中取得了良好的療效，并發癥發生率較低。PFNA是改進的股骨近端髓內固定系統，使用操作簡單，固定可靠。PFNA由螺旋刀片、股骨髓釘和鎖釘三部分組成。髓釘為空心設計，在股骨髓釘的尾端有6°的外偏角。這樣就方便使用導針引導置入髓釘，能夠在微創下完成手術成。螺旋刀片具有寬大的表面積和逐漸增加的芯直徑，可確保最大程度的骨質填壓以及理想的錨合，當刀片打入鎖定后，與骨質錨合緊密，不易松動退出。套筒與螺旋刀片的鎖定完成后，在透視下可以發現刀片與套筒之間先前的間隙消失，這種鎖定機制實際上同時也能夠對骨折斷端實施加壓，從而使骨折端旋轉移位的趨勢得到控制。螺旋刀片敲入是螺旋式前進，因而所獲得的骨隧道是螺旋式的，在橫截面上呈四頁狀，使得把持力更大。尾端套筒設計為橢圓柱形，髓內釘上也是橢圓形的孔，進一步增加了旋轉穩定［6］。因而使用PFNA進行固定時可以不考慮近端骨質是否完整以及骨折是否穩定，因為它是通過對股骨頭頸的牢固抓取、螺旋刀片和髓釘的有效鎖定及正常遠端股骨的支撐來完成固定的［7］。

PFNA具有上述特點，應用其治療老年患者股骨粗隆間骨折存在明顯優勢。PFNA具有更好的組織相容性，術后反應小，感染率低，具有更精確的定位系統，手術簡便，創傷小，手術時間也短［8］。固定更符合生物力學特點的要求，同時并發癥少，功能恢復早，療效滿意。是目前較為理想的治療方法。

［1］聶勇，孫良業，風曉翔，等.治療老年人股骨粗隆間骨折手術方法選擇的體會.實用骨科雜志，2012，18(4):342-344.

［2］張海波，王義生.微創PFNA治療股骨粗隆間骨折的療效分析.中國骨與關節損傷雜志，2011，26(10):917-918.

［3］李增春，蔡俊峰，王振平，等.高齡股骨轉子間骨折手術治療的風險與防范.中國矯形外科雜志，2005，13(24):1848.

［4］羅勤瑜，胡奕山，陳春雷，等.兩種體位行PFNA治療老年股骨粗隆間骨折的對比研究.中國矯形外科雜志，2012，20(8)681-684.

［5］范為民，陶松平，王道新.股骨轉子間骨折內固定物的力學研究及長期療效觀察.中華骨科雜志，1995，15(9):581-583.

［6］方秀統，張新，王博，等.老年人股骨粗隆間骨折術后死亡分析.骨與關節損傷雜志，2004，19(7):444.

［7］胡三寶，唐子華，王邵光，等.老年患者股骨粗隆間骨折治療方法的選擇與預后探討.骨與關節損傷雜志，2004，19(10):668.

［8］范忠明，曹陽，伍瓚，等.PFNA治療老年股骨粗隆間骨折.中國骨與關節損傷雜志，2009，24(2):151-153.