我院藥學服務模式的實踐與探討

時萍 柳艷平 曹志紅 孫偉

（青島大學醫學院附屬醫院藥學部，山東 青島 266003）

藥學服務(pharmaceutical care)是1990年由美國學者Hepler和Strand提出并倡導的，指的是藥師應用藥學專業知識向公眾(包括醫務人員、患者及其家屬)提供直接的、負責任的、與藥物使用有關的服務，包括藥物選擇、使用知識和信息，以期提高藥物治療的安全性、有效性與經濟性，實現改善與提高病人生活質量的目標[1]。

藥學服務所提供的功能價值除了藥品調配供應服務外，還包括以下多方面內容：①開展藥學咨詢和評估，確保合理用藥；②與臨床醫生一起共同參與臨床用藥過程的咨詢和決策；③進行藥品不良反應（ADR）和治療藥物血藥濃度監測；④從經濟學的角度出發，結合臨床療效，針對某種、某類藥物，或具體到某個病人的藥物治療方案，綜合分析評價其使用的合理性；⑤充分利用醫院在疾病治療和藥物應用方面的信息優勢，向藥物研制開發者、藥品供應商、藥物使用者、政府管理者提供多方面的信息；⑥開展與臨床有關的用藥分析及藥物實驗。醫院有必要圍繞核心競爭優勢，對上述每項藥學服務功能進行系統化的服務設計與流程再造，構建本院的藥學服務功能體系，進而提升藥學服務品牌功能價值[2]。

隨著社會與經濟的不斷發展，衛生事業改革不斷深入，我國醫院藥學的傳統觀念和模式也在發生轉變，正由“以藥品為中心”的供應保障型向“以病人為中心，服務于臨床，服務于患者”的藥學服務型轉變[3-4]。藥師的職業觀念也發生了根本性變化，“以患者為中心”的藥學服務已成為全球藥師共同的目標和責任[5]。我院為綜合性三級甲等醫院，年門診量180萬人次，住院床位2 000余張，并有專人組成臨床藥師團隊。本文在總結我院藥劑科工作的基礎上，結合近年來相關報道，對醫院藥學服務的模式作一綜述。

1 重視窗口藥學服務，提供全程化的藥學服務

藥學服務的目的是通過對患者用藥前的教育、用藥過程中的引導和監測，提高患者治療的順應性，保證其能夠正確、合理地使用藥物，避免或減少不良反應，達到或提高治療效果。藥房發藥窗口是醫院對外的一個重要窗口部門，發藥窗口的工作質量直接關系到患者用藥的安全性和有效性，也關系到醫院的整體形象[6]。藥師是藥學服務的直接實施者，有責任和義務強化自身素質，提高業務能力，以臨床實踐為基礎，充分發揮其在藥物治療和醫療保健方面的作用。處方審核、發藥交待作為臨床用藥的最后一環對患者的正確用藥有極其重要的作用，是杜絕差錯的關鍵環節[7]。

1.1 嚴格執行處方審核與點評工作

藥師必須有非常嚴謹的工作態度，對處方和醫囑進行嚴格的審核，嚴肅認真地把好發藥安全關，這關系到患者的身體健康，甚至人身安全。2007年5月1日起施行的新《處方管理辦法》，在第5章第35條明確規定，藥師應當對處方用藥適宜性進行審核，審核內容包括：①規定必須作皮試的藥品，處方醫師是否注明過敏試驗及結果的判定；②處方用藥與臨床診斷的相符性；③劑量、用法的正確性；④選用劑型與給藥途徑的合理性；⑤是否有重復給藥現象；⑥是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌；⑦其他用藥不適宜情況。發藥窗口崗位的藥師首先要做的就是審核處方，另外還需核對配藥員調配的藥品是否正確，然后做好發藥交代工作。

1.2 認真做好發藥交代和用藥咨詢工作

當前我國大部分三級醫院均人滿為患，發藥窗口幾乎都排著長隊，為每一個患者進行詳細的用藥指導幾乎不太可能，且在短時間內交待注意事項患者也不易記住，所以應該將發藥交待與藥物咨詢工作有機地結合起來。我院對所有的發藥窗口均同時標明“發藥、咨詢”，還設有專門的藥物咨詢窗口。對于一些簡單易懂的知識發藥時就可交待明白，復雜的注意事項就告知患者到咨詢窗口進行詳細咨詢。規范用藥交待和用藥咨詢既能使藥師的相關醫療知識不斷更新，又能提高患者的用藥依從性，成為連接醫、藥、護、患之間關系的橋梁，非常有助于藥物合理、安全、有效的使用[8]。

1.3 宣傳合理用藥知識

我院藥師在完成本職工作的同時，積極向公眾宣傳合理用藥知識。對于一些常見病、多發病、一些藥物的特殊服用方法等，藥學部定期出版藥訊，利用醫院公共平臺進行發布，并做成通俗易懂的小冊子發給患者；公布門診藥房藥物咨詢電話，開展電話咨詢，使患者對用藥的疑問在第一時間內得到解決和正確的指導；鼓勵藥師深入社區，開展社區藥學服務，解決群眾在用藥方面遇到的一些問題和疑惑，使他們切實感受到藥師的服務。

2 開展臨床藥師工作，參與臨床藥物治療

臨床藥師首先要找準自己在臨床的專業定位。臨床藥師應是醫療團隊成員之一，醫師、藥師、護師以及其他相關專業技術人員之間，應是互補合作的良性臨床用藥與干預制約的關系，共同承擔患者藥物治療和保護患者的用藥權益的責任。其次要做好臨床知識與能力的儲備，掌握一定的醫藥學基礎知識、臨床?？浦R、溝通技巧等，最重要的是要培養藥物治療臨床思維。在以患者為中心的前提下，臨床藥師進入臨床后，應摒棄以前單純以藥品為中心的思維模式，建立醫藥全方位的思維模式[9]。

我院臨床藥師參與臨床藥物治療工作的主要內容包括：①主動參與醫師的臨床診療計劃制定工作：臨床藥師可以在醫師制定臨床診療計劃時，從用藥療效、安全性、依從性和經濟性等方面主動參與用藥方案的制定，為臨床醫師安全、合理、經濟用藥決策提供參考。②積極參與護士的治療工作：協助護士解決治療工作中所涉及到的藥物使用方面的問題。③積極參與住院患者的用藥指導：臨床藥師最重要的服務對象是患者，所有的工作都是為了確保患者安全、經濟、有效地用藥。臨床藥師應該做好患者住院用藥及出院帶藥的教育指導工作，向患者詳細交待藥物的使用方式、時間、劑量、注意事項以及儲存方式等信息。④主動參與臨床合理用藥的宣傳教育活動：臨床藥師在臨床醫療活動中不僅需要解決醫師提出的用藥咨詢問題，也可以通過提供臨床合理用藥信息參考資料、舉辦臨床合理用藥知識講座等多種形式，主動為臨床醫師提供藥學信息服務，為臨床合理用藥的決策提供參考。⑤深入臨床開展藥學監護工作：臨床藥師通過與患者、醫護人員的交流，評價藥物治療效果，預防藥物治療產生的問題。

3 參與ADR監測

我院藥師深入臨床及時收集、歸納、整理、分析和反饋臨床藥物治療中出現的不良反應事件，實現了對重點科室（注射室、腫瘤科、ICU等）、重點環節(發藥、退藥、患者換藥)、重點人群(老人、兒童)、重點藥物(抗菌藥物、抗腫瘤藥物、激素等)進行重點監測的工作模式，切實防止和減少ADR的嚴重危害[10]。臨床藥師定期對ADR進行總結、評價和整理，并上報ADR監測中心，及時向臨床反饋 ADR的有關信息，促進臨床的合理用藥和醫療質量的提高。

4 配合醫院職能部門，做好藥品使用的干預工作

以我院抗菌藥物使用的干預為例，具體措施如下：①由藥學部負責統計用量前20位的藥品，使用前20位藥品的前20位科室，由門診部和計算機中心統計使用前20位藥品的前10位醫生，并由感染科進行細菌耐藥監測，根據監測結果有計劃地控制和停止使用部分抗菌藥物。②藥劑科臨床藥師負責定期抽查病歷和處方，進行數據采集和初步點評，醫務處定期組織專家組對每個科室的抗菌藥物使用情況進行評價，并將結果上報合理用藥評價委員會。合理用藥評價委員會根據病歷和處方評價結果、抗菌藥物用量排序結果、細菌耐藥結果對相關科室和人員進行通報和獎懲。③充分發揮臨床藥師和醫院感染管理人員的作用：在醫院《藥訊》上定期開設合理使用抗菌藥物的專題，對《抗菌藥物臨床應用指導原則》等一系列法規政策、規章制度進行掛網宣傳。④臨床藥師積極參與衛生部和山東省抗菌藥物臨床應用監測網的數據上報工作，并根據監測網的統計數據找準醫院在抗菌藥物應用中的差距和薄弱環節，及時進行整改。⑤臨床藥師與醫院感染管理人員積極參與臨床查房和治療，發揮專業優勢，為臨床醫生選擇安全、有效、合理的抗菌藥物、制定正確的治療方案提供參考意見。

5 實施個體化給藥

我院藥師緊密結合臨床開展治療藥物監測（TDM）的研究，分析患者體內血藥濃度和藥物療效之間的關系，為患者的合理用藥提供科學依據。臨床藥師應制定藥物監測工作的范圍，并與臨床醫師協商具體實施細則。監測藥物可選擇安全范圍小、治療窗窄、治療指數低、個體差異大、不良反應強、具有非線性藥物動力學特征的藥物；也可選擇長期用藥、合并用藥、特殊人群用藥及其他特殊病人，開展特殊藥品血藥濃度測定，結合藥效學、藥動學理論，聯系臨床實際用藥情況和病人體征，制定和調整給藥方案，既可以減少藥源性疾病又可節約衛生資源[11]。我院藥師積極開展與專業相關的新項目新技術，目前開展了CYP2C19和 ALDH2多態性監測工作，并根據患者的基因型指導臨床醫師調整用藥劑量，既提升了藥學部自身的學科水平，又為臨床用藥提供了藥學服務。

針對當前藥療過程中存在的諸多問題，醫院藥師為醫、護、患提供藥學服務，從醫師選藥到患者用藥的所有環節進行技術干預，包括處方審核、用藥醫囑、參與藥物治療方案設計、實施與監護，ADR監察、TDM、用藥分析以及指導患者用藥等方面進行技術干預，使用藥的各個環節質量得到保障，從而保證用藥終末環節的質量。我院藥師依據醫院具體實際情況，結合藥學實踐的相關內容，探索出了適合醫院藥師為醫、護、患提供藥學服務的工作模式，為保證患者用藥的安全合理提供有效的技術保障，具有很好的推廣價值和實用意義。

[1] 戴倩丹.論藥學服務模式與和諧醫患關系構建[J].中國醫藥導報，2008，5（27）：127-128.

[2] 章蓉.醫院藥學服務品牌的設計與傳播[J].現代醫院，2008，8（5）：113-114.

[3] 張宜，湯韌.醫院藥學的格局演變和醫院藥師的定位分析[J].中國醫院藥學雜志，2005，25（2）：174-175.

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[7] 吳永佩.藥學綜合知識與技能[M].北京：中國醫藥科技出版社，2000：28.

[8] 黃玉鳳，趙衛紅，黃彌娜，等.規范用藥指導，促進合理用藥[J].藥學實踐雜志，2008，26（4）：304-307.

[9] 曹玉，劉雅莉，劉濤.肺結核并發肺部真菌感染診治中藥師的臨床思維[J].中國現代醫生，2008，46（21）：76-77.

[10] 李榮英，劉麗娜，侯劍.探討藥師在藥品不良反應監測中的作用[J].山西醫藥雜志（下半月版），2011，40（6）：562-563.

[11] 吳永佩，顏青.臨床藥師參與臨床藥物治療工作模式探討[J].中國藥房，2008，19（20）：1588-1590.