我院臨床藥師參與抗菌藥物分級管理效果分析

趙振寰 荊偉麗 孫術紅 王赟 隋忠國

（青島大學醫學院附屬醫院藥學部，山東 青島266003）

我國抗菌藥物不合理應用現象較普遍，導致細菌耐藥速度過快。為更好地發揮抗菌藥物的治療作用，延緩耐藥菌的產生，我院在2010 年開始積極探索臨床藥師在抗菌藥物分級管理中的作用，使臨床藥師發揮專業特長，參與抗菌藥使用的監督管理，對臨床不合理使用抗菌藥物進行干預，效果明顯?，F介紹如下：

1 方法

1.1 處方和病歷的抽取

隨機抽取每月16 日（如16 日為周末，則選擇下1 個周一的處方）門診、急診處方，其中抗菌藥物專項點評處方抽取開具抗菌藥物的處方。病歷隨機選擇I 類切口手術病歷，包括甲狀腺手術、腹外疝手術、乳腺手術、心臟介入手術等。

1.2 抗菌藥物處方及病歷專項點評

根據醫院病歷審核與處方點評實施細則要求，臨床藥師每月抽取門診處方100 張、急診處方50 張，病房病歷30 份，進行處方點評及抗菌藥物專項點評，點評結果由門診部審核后及時向有關部門和當事人反饋，在我院辦公自動化系統（OA）網上公示，并對不合理處方當事人按照有關規定進行處罰。

1.3 臨床藥師參與“特殊使用”抗菌藥物會診

根據抗菌藥物特點、臨床療效、細菌耐藥、不良反應以及本市的社會經濟狀況、藥品價格等因素，將我院使用的抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用3 類進行分級管理。對于“特殊使用”的抗菌藥物，需由具有高級職稱的醫師提出申請，科室主任簽字后，再由抗感染專家和臨床藥師會診簽字后，經醫務處備案、蓋章后方可使用。臨床藥師會診時詳細采集患者基本信息和病史、用藥史，分析病程，尋找使用“特殊使用”抗菌藥物的證據，在會診單上簽署臨床藥師建議，限定給藥療程，對使用“特殊使用”抗菌藥物的患者進行追蹤，觀察療效和不良反應，根據患者情況及時提醒臨床醫師調整治療方案。

1.4 分析全院細菌耐藥變化，提供合理用藥建議

臨床藥師根據檢驗科細菌耐藥率數據進行更細致的耐藥菌耐藥率分析，以各種圖表的形式提供給臨床用藥管理專家組和臨床用藥管理評議組，并向各相關臨床科室宣傳相關信息。對于耐藥率高的抗菌藥物，限制其臨床應用。

1.5 清潔手術預防使用抗菌藥物的干預

臨床藥師深入普外科，參與查房、會診、病例討論及晨會。每天下午查閱普外科在院I 類切口手術病人的病歷，分析其預防使用抗菌藥物在藥物選擇、用藥時機、預防用藥療程、用藥劑量以及溶劑選擇、配伍等方面的合理性，并在第2 天的交班晨會上向全體醫護人員反饋。

1.6 進行藥學監測優化抗菌藥物治療

臨床藥師開展抗菌藥物血藥濃度監測，結合抗菌藥物的藥動學/ 藥效學（PK/PD）特征，優化給藥方案，給藥劑量、途徑、給藥時間和療程等，最大限度發揮抗菌藥物的抗菌作用，減少耐藥菌的出現，以取得更好的效價比，節約醫療費用，減輕患者負擔。

2 結果

2.1 臨床藥師參與前后，幾種主要“特殊使用”抗菌藥物用量變化

在實施臨床藥師會診制度后第四代頭孢菌素頭孢吡肟用量有非常明顯的減少，由干預前的月均11 834 支減少為干預后的月均1 969 支，降幅達83.36%；碳青霉烯類抗菌藥物亞胺培南同比月均減少110 支，降幅為28.28%，美羅培南同比月均減少273 支，降幅為42.79%；抗革蘭陽性球菌的萬古霉素同比月均減少458 支，降幅為26.60%，但利奈唑胺使用量有小幅增多，同比月均增加54 支，增幅為22.69%；抗真菌藥物用量也有小幅減少，伊曲康唑月均減少12 支，降幅為15.38%，伏立康唑月均減少32 支，降幅為42.67%（詳見表1）。

表1 干預前后“特殊使用”抗菌藥物用量變化（支）

表2 常見耐藥菌的耐藥率變化情況

2.2 常見耐藥菌對抗菌藥物耐藥率變化情況

2.3 I 類切口手術預防使用抗菌藥物合理性

素、第三代頭孢菌素、第四代頭孢菌素和碳青霉烯類抗生素具有代表性的抗菌藥物的耐藥率變化。從表中可以看出，干預后，大腸埃希菌和銅綠假單胞菌對頭孢吡肟的耐藥率有較明顯的下降，干預前的兩個季度大腸埃希菌對頭孢吡肟的平均耐藥率為69.5%，干預后平均耐藥率為56%，降低了13.5%。干預前銅綠假單胞菌對頭孢吡肟的平均耐藥率為14%，干預后平均耐藥率為9%，比干預前降低了5%。大腸埃希菌對頭孢呋辛和頭孢他啶的耐藥率也有所下降。耐藥菌鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌對亞胺培南和美羅培南的耐藥率變化不大，大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對其保持敏感。

與干預前相比，干預后抗菌藥物使用頻次明顯下降的品種有其他β- 內酰胺類（主要品種為頭孢米諾、氨曲南、頭孢美唑、頭孢西丁及頭孢菌素+ 酶抑制劑類），同比下降45.49%；抗菌藥物使用頻次明顯上升的品種有第一代頭孢菌素（主要品種為頭孢唑林、頭孢硫脒），同比上升62.32%。干預前組未預防性使用抗菌藥物的病例數為5例，干預后組未預防性使用抗菌藥物的病例數為16 例。干預后，抗菌藥物品種選擇的合理性明顯上升，干預前，抗菌藥物的使用合格率僅為8%，而干預后合格率為71%。術前用藥時機：干預前大部分都是在術前大于2 h 用藥，干預后全部為術前0.5 ～2 h 用藥。用藥時長：干預前48 ～72 h 停藥居多，干預后絕大多數為術前1 次用藥。

表3 干預前后患者預防性應用抗菌藥物頻次統計

3 討論

臨床抗菌藥物不合理應用包括體制性原因與非體制性原因[1]。2004 年衛生部發布了《抗菌藥物臨床應用指導原則》（以下簡稱《原則》），定義了非限制使用、限制使用和特殊使用的抗菌藥物的分級原則?！对瓌t》的分級管理對抗菌藥物的使用起到了一定的制約作用。為了使《原則》得到更好的貫徹落實，我院臨床藥師在院領導的大力支持下對抗菌藥物使用進行了多方面干預，在臨床藥師的參與下，“特殊使用”抗菌藥物的用量有了明顯的下降，耐藥率有所下降，預防性使用抗菌藥物合理性有了明顯提高。

3.1 抗菌藥物分級管理的實施

一般對輕度患者與局部感染應首先選用非限制使用抗菌藥物進行治療，有處方權的臨床醫師均可根據診斷和患者病情開具非限制使用抗菌藥物處方。嚴重感染、免疫功能低下合并感染或病原菌只對限制使用抗菌藥物敏感時，可選用限制使用抗菌藥物治療?；颊咝枰獞孟拗剖褂每咕幬镏委煏r，應經主治以上醫師同意。“特殊使用”抗菌藥物的選用應從嚴控制。應具有嚴格臨床用藥指征或確鑿依據，處方需經具有高級專業技術職務任職資格醫師簽名，經抗感染專家和臨床藥師會診，醫務處審批后才能使用。只有在緊急情況下臨床醫師可以越級使用高于權限的抗菌藥物，但僅限1 天用量。臨床在使用“特殊使用”抗菌藥物前應對患者進行病原學檢查和藥敏試驗，嚴格掌握用藥的適應證，為患者制定個體化用藥方案，并由具有該類藥物處方權的醫師開具處方；臨床藥師應根據患者的癥狀及檢查結果，結合臨床藥物治療學等專業知識，嚴格審核用藥方案的合理性，為臨床提供科學的用藥指導；醫師和臨床藥師還應實時監控用藥過程，并根據患者的病情變化及細菌檢驗結果，及時調整用藥方案[2]，醫療機構應根據各院的具體情況，積極開展耐藥監測指導和服務臨床[3]。

3.2 抗菌藥物合理應用離不開臨床藥師的參與

臨床藥師在藥物特性、藥理作用、藥動學、不良反應、藥物療效跟蹤評價等方面具有專業知識優勢，對各用藥環節進行藥學監護，能提高治療效果[4]。臨床藥師對圍手術期預防性應用抗菌藥物的干預是非常有成效的[5]，通過用藥全程干預、定期評價、再干預再評價等干預措施，抗菌藥物預防性應用的合理性顯著提高。臨床藥師通過處方點評、病歷點評、抗菌藥物專項點評，發現抗菌藥物的不合理應用，通過反饋、公示及院行政部門的處罰措施，使抗菌藥物的使用合理性有了大幅提高。危重癥患者病情嚴重、用藥種類多、安全隱患大，臨床藥師進行全程藥學監護為危重患者的用藥安全提供了更多一層的保護。規范使用特殊使用抗菌藥物，是控制細菌耐藥率上升、多重耐藥菌出現的有效辦法[6]。每季末，臨床藥師到微生物室調取細菌培養和藥敏試驗結果進行統計分析。并向各科室通報，為臨科室合理使用抗菌藥物，遏止細菌耐藥性提供了技術支持。我院臨床藥師參與抗菌藥物分級管理的實踐證明，臨床藥師的介入與干預對提高抗菌藥物合理應用意義重大[7]。

[1] 肖永紅.我國臨床抗菌藥物合理應用現狀與思考[J]. 中國執業藥師，2011，8（4）：4-9.

[2] 何洪靜，張紅菊，夏培元.臨床藥師在抗菌藥物合理應用中的作用探討[J].中國藥房，2011，22（26）;2408-2410.

[3] 李善中，毛勝啟.我院病原菌耐藥現狀與對策[J]. 中國執業藥師，2010，7（4）：9-11.

[4] 梁智明，梁碧怡.臨床藥師會診多重耐藥及泛耐藥細菌感染79例分析[J].中國藥房，2011，22（22）：2098-2101.

[5] 吳世啟，陶陽.3 種清潔手術圍手術期抗菌藥物預防應用調查分析[J].中國執業藥師，2010，7（9）：3-5.

[6] 徐國華，李慶，李良露，等.臨床藥師在抗菌藥物臨床應用管理中的作用[J].中國醫藥導報2011，8（21）：120-127.

[7] 王惠霞，劉宗武.臨床藥師如何參與抗菌藥物臨床應用管理[J].中國藥房，2009，20（16）：1271-1272.