臨床藥師對1 例高血壓患者開展患者教育和藥學監護的探討

魏麗娜 荊凡波 劉月芬 王凱 王旖旎

(青島大學醫學院附屬醫院藥學部，山東 青島266000)

高血壓是臨床常見疾病之一，患者通常需要終生服藥，多數患者對于高血壓藥學治療的疑問較多，而常規的口頭宣教對于老年人或文化程度較低的患者作用較差。書面教育材料方便患者保存，同時提供一些可供患者出院后對所用藥物的自我監測方法和日常生活的指導，效果較好。筆者對1 例伴有多種疾病、口服藥物較復雜的老年高血壓患者利用高血壓藥學服務單進行患者教育，收到了滿意的效果，現報告如下，供臨床參考。

1 病例

1.1 患者基本情況

患者女性，70 歲，48 kg，既往糖尿病20 余年，平時胰島素治療，空腹血糖控制在6 ～8 mmol/L。高血壓病史10余年，血壓最高達209/89 mmHg，平時服用美托洛爾、硝苯地平控釋片、纈沙坦膠囊等降壓藥物治療，血壓控制在160 ～170/60 ～80 mmHg，1 年前患者查體發現血肌酐升高至300 μmol/L，計算腎小球濾過率（GFR）為11.64 mL/min，診斷為“糖尿病腎病Ⅴ期”[1-2]。后由于持續胸悶憋氣加重伴雙下肢水腫，經一般治療不能緩解，于2 月前首次入我院行血液透析治療。此次因為“乏力、多飲、多尿20 余年，血肌酐升高1 年，腹脹、下肢水腫10 余天”于2011 年7 月11 日入我院腎內科治療。

1.2 體格檢查

體溫（T）：36.4℃，脈搏（P）：68 次/ 分，血壓（BP）：193/70 mmHg，老年女性，神志清，精神不振，查體合作，貧血貌，眼瞼輕度水腫，兩肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音及胸膜摩擦音，心率（HR）68 次/ 分，心律規整，心音低鈍，各瓣膜聽診區未聞及雜音。腹平軟，全腹無壓痛、反跳痛，雙下肢輕度水腫。

1.3 輔助檢查

血常規檢查（7 月12 日）：白細胞計數2.8×109/L，中性粒細胞百分比58.2%，紅細胞計數2.89×1012/L，血紅蛋白87.0 g/L，血小板計數89×109/L。

血生化檢查（7 月12 日）：谷丙轉氨酶7.0 U/L，谷草轉氨酶14.5 U/L，總蛋白44.4 g/L，白蛋白28.0 g/L，前白蛋白215.4 mg/L，尿素31.8 mmol/L，肌酐626.4 μmol/L，尿酸515.2 μmol/L，二氧化碳結合力30.8 mmol/L，血鉀4.01 mmol/L，血鈉148 mmol/L，鈣1.91 mmol/L，磷1.48 mmol/L，鈣磷濃度積2.83 mmol/L，血葡萄糖4.36 mmol/L，甘油三酯0.89 mmol/L，總膽固醇3.76 mmol/L，高密度脂蛋白1.24 mmol/L，低密度脂蛋白2.01 mmol/L，甲狀旁腺激素197.60 pg/mL，鐵蛋白188.54 ng/mL，甲狀旁腺激素197.60 pg/mL。

1.4 臨床診斷

診斷：糖尿病腎病Ⅴ期，慢性腎臟病5 期，高血壓（3級、極高危），冠心病（心功能Ⅲ級），2 型糖尿病。

1.5 治療經過

患者入院后給予血液透析治療，每周3 次，同時給予控制血壓、控制血糖、改善心功能、利尿、改善微循環、保護腎臟等對癥支持治療。經治療22 天，患者一般癥狀改善，雙下肢水腫消失，BP 165/75 mmHg，HR 62 次/ 分，血紅蛋白96.0 g/L，血小板計數82×109/L；白蛋白31.7 g/L，尿素24.1 mmol/L，肌酐550.5 μmol/L，血鉀3.97 mmol/L，血鈉142 mmol/L，血鈣2.17 mmol/L，血磷1.10 mmol/L，血葡萄糖6.03 mmol/L，準予出院。

出院帶藥情況見表1。

表1 患者出院帶藥情況

2 患者治療監護

2.1 高血壓治療監護

患者11 日入院血壓193/70 mmHg。12 日給予美托洛爾12.5 mg，bid；硝苯地平控釋片30 mg，bid；纈沙坦膠囊80 mg，qd 的三聯降壓治療。13 日患者收縮壓仍高于180 mmHg，加用呋塞米40 mg，bid；螺內酯20 mg，bid 的利尿治療，同時纈沙坦增加至80 mg，bid，美托洛爾增加至25 mg，bid。14 日加用復方利血平2 片，tid；20 日加用貝尼地平8 mg，qd。23 日連用七聯降壓治療后，血壓開始出現明顯下降。25 日硝苯地平控釋片減至30 mg，qd；美托洛爾片減至12.5 mg，bid。26 日血壓降至最低125/52 mmHg。考慮復方利血平中含有氫氯噻嗪，慢性腎臟病Ⅴ期患者不宜使用，出院前醫師采納臨床藥師建議停用復方利血平片。患者住院期間血壓變化情況見圖1。

圖1 患者住院期間血壓變化情況

該患者血壓不易控制，分析原因主要有以下幾方面：①腎性水鈉潴留：患者目前為慢性腎臟病Ⅴ期，GFR 僅6.56 mL/min。腎功能不全可造成腎臟對鈉負荷過多或容量過多的適應能力下降，可表現為不同程度的皮下水腫或體腔積液[3]。患者此次入院查體肺部呼吸音清，無濕性啰音；下肢僅表現為輕度水腫；腹平軟，無其他體腔積液表現，無明顯水分蓄積的癥狀。但當逐漸下調患者干體重時，未出現明顯不適，且在23 日血壓出現明顯下降，考慮患者血壓不易控制的主要原因為水鈉潴留。②糖尿病所致的血管病變：患者查體可聞及頸部血管及臍周血管明顯雜音，考慮為糖尿病所致的中小血管病變，血管病變所導致的動脈粥樣硬化可使血管平滑肌收縮功能障礙，使其對鈣通道阻滯藥類降壓藥物敏感性下降[4]。③慢性腎臟病致腎素-血管緊張素系統（RAS）激活：腎臟病變引起腎血流灌注減少，引起腎缺血，刺激腎小球旁細胞分泌大量腎素，激活RAS，使血管收縮、水鈉潴留，致血壓升高。

針對血壓不易控制的原因分析，臨床藥師采取了以下監護措施：①監護水鈉的攝入：患者由于腎功能不全導致體內水鈉排泄障礙，高容量負荷本身可導致高血壓，同時高鹽飲食還可部分抵消β- 受體阻斷藥和血管緊張素轉換酶抑制藥(ACEI)/ 血管緊張素受體阻斷藥（ARB）的作用。考慮該患者血容量情況，治療均以口服藥物為主，未給予靜脈治療。同時囑患者減少食鹽（包括醬油、味精、熏醬類食物）的攝入，控制飲水量。②指導服藥時間：患者服藥較多，醫師向藥師咨詢如何安排患者降壓藥物服用時間以更好地發揮藥效。臨床藥師綜合分析患者早晚血壓發現，患者一般下午血壓較上午偏高，詢問得知患者降壓藥物服藥時間為早、晚飯后服用，正常人體血壓峰值分別出現在早、晚6 ～8 點；降壓藥物一般在服藥后1.5 ～2 h 達峰值，晚飯后服藥不但不能有效覆蓋其下午的血壓高峰，還可能導致其夜間血壓過低，增加老年糖尿病患者的腦血栓風險。因此，藥師建議降壓藥物改為：1 天1 次給藥時間——早晨6 ～7 點；1 天2 次給藥時間——早晨6 ～7 點，下午4點；1 天3 次給藥時間——早晨7 點，中午12點30 分，晚上7 點。③硝苯地平與貝尼地平聯合給藥：兩藥均為二氫吡啶類鈣通道阻滯藥，作用機制相同，代謝途徑相似，聯合應用可能使降壓作用疊加，但同時低血壓的風險性亦增大。尚無循證醫學證據顯示此種聯用的利弊影響。

2.2 藥物相互作用監護

該患者共應用12 種藥物，其中10 種為口服藥物，2種為肌內注射。患者應用藥物治療品種較多，可能使患者對醫囑的依從性降低，同時也可能發生藥物之間發生相互作用，從而影響療效，因此聯合用藥時應注意可能的藥物相互作用。

2.2.1 美托洛爾與胰島素 美托洛爾為β1受體阻斷藥，由于其可能增加胰島素抵抗，掩蓋或延長降糖治療過程中的低血壓癥，聯合應用時應注意對患者血糖的監測，避免老年患者嚴重低血糖的發生。患者入院血糖4.36 mmol/L，出院血糖6.03 mmol/L，住院期間未出現心慌、饑餓感、出冷汗等低血糖癥狀。

2.2.2 促紅細胞生成素對血壓的影響 重組人促紅細胞生成素可導致血壓升高，使原有高血壓惡化。對于該患者而言，可能影響其降壓治療的效果，對于不易控制的高血壓應考慮藥物性高血壓的影響，必要時停藥或調整降壓藥物劑量。分析患者病情，出院時血紅蛋白升至96 g/L，患者經透析脫水后，血壓明顯下降，排除促紅細胞生成素影響的可能。

2.2.3 鈣磷代謝紊亂治療監護 患者入院檢查示血鈣1.91 mmol/L，血磷1.48 mmol/L，鈣磷濃度積2.83 mmol/L，顯示存在低鈣高磷的情況，同時骨化三醇可增加腸道和腎臟對鈣磷的重吸收，使血磷進一步升高。為控制血磷，碳酸鈣餐中服用可在補充血鈣的同時，結合食物中的磷排出體外，起到補鈣降磷的作用。同時每片復方α- 酮酸片中含元素鈣50 mg，聯合碳酸鈣與骨化三醇可起到協同補鈣的效果。患者出院時血鈣升至2.17 mmol/L，血磷降至1.10 mmol/L，均處于正常范圍內，治療效果好。

2.2.4 復方利血平劑量調整 復方利血平主要成分為利血平0.125 mg、氫氯噻嗪12.5 mg、雙肼屈嗪12.5 mg、氯化鉀100 mg。其中氫氯噻嗪對重度腎功能損害（GFR＜30 mL/min）患者可降低GFR，減少血容量，誘發腎衰竭，對于重度腎衰患者應減量或停藥，臨床藥師向醫師提出后，臨床醫師采納了藥師的建議，停用了該藥。

3 患者教育的實施

3.1 患者教育評估

患者入院后，臨床藥師對患者進行了用藥教育評估，包括：年齡、文化程度、治療藥物品種、患者對治療的依從性以及對藥學服務的需求[5]。

該患者為70 歲女性，由于有29 年的糖尿病病史，存在腦血管病變，理解能力差，主要由其老伴照顧其日常服藥。該患者共患5 種疾病，日常需口服10 種藥物，加上每餐前需注射的胰島素，品種繁多，對于老年人來說容易出現漏服的現象，為提高其依從性，應提供一個方便、操作性強的記憶方法，幫助其出院后能規律治療。其家屬對藥學服務的接受程度較高，理解能力較強，能主動配合藥師的治療方案。

3.2 建立良好的合作治療關系

患者住院期間，臨床藥師逐步與患者建立良好的藥患關系，獲得患者的信任。具體包括：每日主動詢問患者病情進展，對治療中出現的問題、患者的疑惑及時解答，不能解答的問題回去查閱后給予明確答復。以親切和藹、認真負責的態度贏得患者的認同。

在對其進行高血壓用藥教育過程中，患者對藥師提出的一些飲食建議提出異議，如對于應該減少脂肪攝入、多攝入蔬菜水果的建議。患者提出糖尿病人對水果的攝入可能影響血糖，而其現在處于透析階段，蛋白質消耗較嚴重，需大量補充營養，這些與患者的高血壓飲食治療原則上有矛盾，建議藥師以后做用藥教育時全面考慮患者的疾病，而不是單單按照書本上的指導。對于患者提出建議，臨床藥師表示感謝，并虛心接受患者指出的工作中的盲點。對于病情復雜的患者，個體化用藥教育是必須的，但往往在執行過程中容易忽略，特別對于剛剛開展這項工作的臨床藥師而言，就更應予以注意。

3.3 出院患者教育

對于患者教育中的重要知識在住院期間逐漸向患者灌輸，但是口頭教育有其局限性，特別是對于老年、記憶力較差、服用藥物品種較多、治療依從性差的患者[6]。書面材料可以供患者反復研讀，提高其理解度和依從性，具有不可替代的重要地位。為避免不必要的醫療糾紛，書寫用藥教育材料需謹慎，必要時可以與醫師商榷，同時應力求個體化、有針對性的指導。

出院教育主要內容為講解高血壓患者藥學服務單，重要的內容需向患者強調，必要時可在書面材料上作適當的標記[7]。患者出院后的自我用藥監測是患者教育的主要內容，并告知如有任何不適癥狀需及時聯系醫師或到醫院就診，另外強調復診的時間，留下患者的聯系方式，方便日后隨訪。

在患者的出院教育中時，藥師發現醫師在出院帶藥單上列出的均為藥物的商品名或俗稱（如將“呋塞米”寫成“速尿”），由于患者無法在藥瓶上找到名字，可能影響患者依從性。而同時藥師所書寫的出院指導則完全按照通用名，兩張用藥教育材料無法對應。為此，藥師與醫師就藥名的問題進行溝通后，在用藥指導中改為通用名加商品名。

4 討論

患者教育和藥學監護是臨床藥師日常開展工作的一個重要組成部分，對于提高臨床藥物治療的療效，提高患者依從性有著非常重要的作用[8]。臨床工作中發現許多患者由于對藥物治療的不良反應存在憂慮，往往依從性較差，嚴重影響了治療的效果。另一方面，由于對必要的飲食、運動等非藥物治療不了解，造成惡性循環，一味加大藥物的劑量只會增加不良反應，降低患者對治療的信心。

本文主要探討了對1 例病情復雜、血壓不易控制的老年患者開展的患者教育和藥學監護。通過分析其血壓影響因素，從疾病、服藥時間、生理心理等角度對患者進行治療監護和患者教育，在藥物劑量調整、藥物相互作用上發揮藥師特有的作用，同時針對患者自身病情特點對患者進行有針對性的教育，取得了一定的效果，同時得到了臨床醫師和患者的認可。

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