臨床藥師參與“特殊使用”抗菌藥物臨床會診的體會

趙俊 姚文 孫偉偉 隋忠國

（青島大學醫學院附屬醫院藥學部，山東 青島266003）

隨著國內外臨床藥學的迅速發展，臨床藥師制度的建立、健全以及國家對臨床藥學工作的重視和投入，醫院藥學已經全面進入以“患者為中心”的藥學服務階段。藥師如何促進臨床合理用藥成為藥學界的熱門話題和臨床藥師制實施的重點內容之一。如何有效地開展藥學服務，深入臨床合理使用抗菌藥物，是實際工作中的難點，也是每一位臨床藥師關注的重點。

目前，抗菌藥物已經成為臨床應用最廣泛的藥物之一，如何加強抗菌藥物的合理使用成為關注的熱點。衛生部于2009 年3 月23 日下發了《衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》[1]，指出“特殊使用”抗菌藥物須經由醫療機構藥事管理委員會認定、具有抗感染臨床經驗的感染或相關專業專家會診同意，由具有高級專業技術職務任職資格的醫師開具處方后方可使用。我院據此制訂了《抗菌藥物分級使用管理規定》（以下簡稱《規定》）和特殊使用抗菌藥物用藥審批制度，對“特殊使用”抗菌藥物的使用進行會診，效果良好，現將我院臨床藥師參與特殊使用抗菌藥物會診的工作實踐作一簡述，以供參考。

1 我院開展工作情況

我院根據衛生部文件[2]結合我院實際情況，于2010 年12 月1 日施行《規定》，其中在第三部分“抗菌藥物分級管理辦法”中，對“特殊使用”抗菌藥物實行用藥審批制度，對因患者病情需要應用“特殊使用”抗菌藥物時，應嚴格掌握適應證；對擬使用的病例需組織科室和抗感染專家及臨床藥師集體會診討論同意后，填寫特殊使用抗菌藥物申請單，由會診專家、臨床藥師、申請科室主任分別在申請單上簽字，醫務處審批后方可開具處方使用。

經過努力，我院臨床使用“特殊使用”抗菌藥物必須會診的執行情況良好，自從執行《規定》后至今近一年來，臨床藥師參與“特殊使用”抗菌藥物會診百余次，使該類藥物的使用得到了良好的控制，臨床藥師參與會診，也有利于抗菌藥物不良反應的監測。

1.1 會診典型病例分析

1.1.1 病例1：慢性腎炎并肺部感染 患者，男，24 歲，發熱伴咳嗽1 周入院，入院給予胸片檢查，顯示支氣管肺炎。查體：白細胞計數（WBC）：16.53×109/L，中性粒細胞百分比（N%）：84.3%，C 反應蛋白（CRP）：253.05 mg/L，血小板計數（PLT）41×109/L。有慢性腎炎病史，先后給予莫西沙星（拜復樂）0.4 g，qd，萬古霉素（穩可信）0.5 g，q8h，亞胺培南西司他丁鈉（泰能）1.0 g，q8h 抗感染治療，同時予止咳、化痰、降溫等對癥處理10 天，但體溫仍波動在37.5 ～39℃之間，痰液培養只能培養出少量革蘭陽性球菌，未培養出真菌。

會診結果：萬古霉素的使用率較高，患者使用10 天體溫未得到明顯控制，敏感率降低。萬古霉素對腎功能不全患者造成排泄延遲，本病例為慢性腎炎患者，在治療過程中應嚴密監測腎功能。利奈唑胺在腎功能損傷患者中應用的安全性尤為突出[3]，藥師建議換用利奈唑胺（斯沃），同時不排除革蘭陰性菌和真菌感染可能，預防性使用哌拉西林鈉舒巴坦鈉（新特滅）和氟康唑（大扶康），患者接受此治療方案后4 日體溫平穩，WBC：7.1×109/L，N%：66.5%，治療無不良反應。

藥師監護重點：及時為臨床提供藥物信息，在抗菌譜相似的情況下選用對腎功能影響較小且組織穿透力強的藥物。

1.1.2 病例2：以藥動學/ 藥效學（PK/PD）相關參數為依據優化給藥方案 患者，男，55 歲，急性壞死性胰腺炎。全麻下行胰腺病損切除術。術后用頭孢呋辛0.75 g，iv，bid抗感染，術后3 天患者體溫在38.6℃波動，腹部切口有少量分泌物。取分泌物做細菌培養和藥敏試驗。結果為大腸埃希菌，對頭孢他啶、頭孢曲松和亞胺培南敏感。臨床給予頭孢他啶1.0 g，iv，bid。3 天后患者體溫仍然在38.2℃波動，并伴有咳嗽、咳痰。

會診結果：對于此重癥感染的患者，抗菌藥物的治療劑量不足。藥師建議頭孢他啶2 g，iv，q8h。4 天后體溫開始下降，繼續用藥1 周，患者無發熱，手術切口無滲出，體溫正常，無咳嗽、咳痰，抗菌藥停止使用。

藥師監護重點：頭孢他啶屬于時間依賴型抗菌藥[4]，當抗菌藥的血藥濃度＞致病菌的最低抑菌濃度（MIC）時才有抗菌效應；＜MIC 則細菌可再生長繁殖。其主要評價參數為T ＞MIC，即血藥濃度大于MIC 的持續時間。臨床病例觀察該時間大于給藥間隔時間的50%，臨床療效較好。β- 內酰胺類抗菌藥的t1/2對T ＞MIC 有影響。頭孢他啶t1/2為1.9 h。t1/2為1 ～2 h 的β- 內酰胺類抗菌藥，每日2 ～3 次給藥，即可使大部分給藥間隔時間中的藥物濃度高于MIC[5]。

本例中，藥師利用藥學專業知識，分析判斷抗菌藥物劑量、頻次的合理性，協助臨床調整用藥方案，從而提高了抗菌效果。

1.1.3 病例3：圍手術期預防用抗菌藥的干預 患者，女，62 歲，股骨頭壞死，硬膜外麻醉下行股骨頭置換術。術前1 天申請預防性使用頭孢吡肟，請臨床藥師會診。

會診結果：臨床藥師根據衛生部有關規定[1]，應用人工植入物的骨科手術，其預防性使用抗菌藥物的范圍為第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松，因此藥師拒絕在會診單上簽字，建議使用第二代頭孢抗菌藥。

藥師監護重點：臨床上為了預防圍手術期的感染，有的在手術前1 天使用抗菌藥，有的在手術前幾小時使用抗菌藥，總之，在手術前使用抗菌藥物的時機較為隨意，沒有考慮何時使用抗菌藥物能達到最好的療效。部分醫師忽略了抗菌藥物的使用時間，過于依賴抗菌藥物，手術后使用抗菌藥1 日2 次，連用3 天或1 周的現象在臨床較為普遍，有的使用頭孢三代或四代抗菌藥物達到7 ～10 天之久。

本例中，藥師利用專業知識，避免了圍手術期預防性使用抗菌藥物的超時和超級別使用。

1.1.4 病例4：腎移植術后肺部感染患者的聯合用藥 患者，男，28 歲，腎移植術后11 個月，術后服用他克莫司、嗎替麥考酚酯治療。該患者因肺部CT 提示右肺空洞樣病變入院，痰培養示曲霉菌感染可能性大，診斷為侵襲性曲霉菌病，臨床申請給予伏立康唑、卡泊芬凈、頭孢曲松等藥物，請臨床藥師會診。

會診結果：該病例的藥物相互作用為：伏立康唑與他克莫司合用時，他克莫司（0.1 mg/kg）的Cmax和AUCt分別增高117%和221%；卡泊芬凈可使他克莫司的12 h 血濃度下降26%。對于同時接受這3 種藥物治療的患者，應監測他克莫司血藥濃度，及時調整劑量。該患者使用伏立康唑治療前，服用他克莫司的劑量為1 mg，血藥濃度波動在7 ～8 ng/mL，使用伏立康唑后他克莫司血藥濃度最高達22.43 ng/mL，后經調整劑量，他克莫司減為原劑量的1/4（0.25 mg），血藥濃度為8 ng/mL。

藥師監護重點：腎移植并發肺部感染患者應用的免疫抑制劑主要經細胞色素酶CYP3A4 代謝，而治療肺部感染的多種抗感染藥物均為細胞色素CYP450 酶誘導劑和CYP450 酶抑制劑，因此該類患者是發生藥物相互作用的高危人群。不同藥物與免疫抑制劑相互作用不盡相同，腎移植術后肺部感染患者合并用藥時，應結合藥物的不同特點，有針對性地調整給藥方案。

2 會診總結與體會

2.1 會診總結

2.1.1 藥師在參與抗感染治療過程中，首先要對患者的細菌感染情況進行評估，同時明確感染細菌的種類與藥敏情況。診斷一旦明確，按照抗菌藥物應用原則，針對不同患者病理生理情況制定個體化用藥方案，一定要給予足量的敏感藥物，同時規范給藥次數與給藥方法，以提高療效。治療過程中堅持回訪，重點在用藥后的1 ～3 天，以3天為周期進行評估，決定是否對抗菌藥進行調整，最大限度地發揮臨床藥師的作用。

2.1.2 臨床藥師在深入臨床一線參與藥物治療的過程中，應從藥物的藥效學、藥動學、藥物相互作用、藥物可能發生的不良反應、配伍禁忌等方面充分發揮自身優勢，與醫護人員緊密協作，促進合理用藥。

2.2 會診體會

2.2.1 定位準確 “做醫師的助手，做患者的朋友”是臨床藥師選擇的準確定位[6]，這決定了我們的宗旨必然是“與醫師一起共同為患者服務”，這樣不僅有利于贏得醫師的認可，而且便于加強溝通和交流。我院藥師在藥學服務的過程中不僅提出藥物治療方案，而且向醫師和患者說明理論依據，深受醫師和患者的歡迎。

2.2.2 尋找服務切入點 人們習慣了醫師開處方、藥師取藥的治療模式，藥師走出藥房，到臨床參與治療，確實需要人們觀念上的更新，因此選擇合適的切入點就顯得尤為重要。我院以普外科、呼吸內科作為定點科室，不僅協助醫師進行藥物治療，而且可以向應用抗菌藥物較規范的臨床科室學習，是一舉兩得的事情。

2.2.3 加強交流 由于臨床藥師所掌握的知識還不夠全面，尤其臨床醫學知識匱乏，不能很好地與臨床醫師以及患者進行交流，不能全面地解答臨床醫護人員及患者提出的問題，所以臨床藥師進入臨床首先要抱著學習的態度，不僅要學習日新月異的藥學知識，使自己在藥學知識方面做到精益求精，而且還要學習臨床醫學知識，填補因臨床醫學知識欠缺造成的空白。

3 總結

藥師走向臨床，給臨床藥學工作帶來了壓力和動力。藥師必須轉變觀念，不斷加強學習，提高自身的理論水平，提高判斷、分析和解決問題的能力，才能充分發揮自身的優勢，要積極與醫師、護師保持緊密聯系，共同協作才能提高醫療質量和治療水平，大大降低藥源性疾病和藥品不良反應的危害。臨床藥師更應該自信、自強，積極參與臨床，勇于接觸病人，樹立起以“病人為中心”的觀念，確?；颊哂盟幍陌踩?、有效性和經濟性，促使臨床醫師和病人看到臨床藥師參與用藥的優越性，形成醫、藥、護多學科相互協調、相互制約的良性循環[7]。同時在工作中應注意擺正自己的位置，謙虛謹慎，認真負責；臨床醫師提出的用藥問題，不懂的應認真查閱有關資料，切不可隨便回答，也不能敷衍了事；參與制訂的治療方案，應堅持用藥回訪，評價治療效果；針對臨床工作中發現的每一個不合理用藥現象，應進行講解和糾正；對患者進行的每一次用藥指導都要抱著認真負責的態度。只有這樣，臨床藥師才能在臨床醫療實踐工作中，充分利用自己的專業特長發揮應有的作用，才能真正“當好醫師的用藥參謀，參與患者的用藥決策”，協助臨床，提高合理用藥、安全用藥的水平。

總之，按照上級加強抗菌藥物臨床應用的有關規定，我院能較規范地使用“特殊使用”抗菌藥物，并在實踐和總結經驗的基礎上，不斷學習、完善，使藥學服務和抗菌藥物合理使用水平穩步提高。我院藥師通過深入臨床，主動與醫師共同討論和分析患者病情及診療方案，大大縮短了醫師和藥師之間的距離，密切了醫、藥、護之間的關系，促進了多學科之間的交流，逐步完成由藥師向臨床藥師的過渡，這也是醫院藥學發展的必然趨勢。

[1] 衛生部. 衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知[Z].衛辦醫政發〔2009〕38 號.2009-03-23.

[2] 衛生部，國家中醫藥管理局，總后衛生部. 抗菌藥物臨床應用指導原則[Z].衛醫發[2004]285 號.2004-10-09.

[3] 趙博，陳取，杜志成，等. 萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺、達托霉素對耐甲氧西林金黃色葡萄球菌抗菌活性及藥物優弊的研究[J].中國實用醫藥，2011，6（18）：242-243.

[4] 陳新謙，金有豫，湯光.新編藥物學[M]. 16 版. 北京：人民衛生出版社，2007.

[5] 王睿. 臨床抗感染藥物治療學[M]. 北京；人民衛生出版社，2006：363-366.

[6] 陳莉，肖莉. 藥師參與抗感染治療的實例與體會[J]. 中國醫院藥學雜志，2007，27（2）：270-272.

[7] 陳潔，彭江麗. 臨床藥師參與臨床用藥實踐案例分析[J]. 中國執業藥師，2010，7（11）：11-13.