新生兒不典型化膿性腦膜炎24例臨床特點回顧性分析

閆虹

新生兒免疫功能低下，且新生兒血腦屏障功能差，一旦發生重癥感染易發生化膿性腦膜炎，因其臨床表現不典型，更易造成漏診，導致延誤治療，使并發癥發生率增高，常留有不同程度的神經系統后遺癥。因此，早期診斷及治療是減少并發癥，避免發生嚴重后遺癥的關鍵。現將本院新生兒科2011－01／2011－12收治的新生兒不典型化膿性腦膜炎24例進行分析總結，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2011－01／2011－12沈陽市兒童醫院新生兒科收治新生兒不典型化膿性腦膜炎患兒24例，日齡1～26d，其中男16例，女8例；基礎疾病分別為敗血癥、宮內感染、臍炎、膿皰疹、蜂窩組織炎、新生兒肺炎，其中合并3種基礎疾病12例、合并2種基礎疾病6例、1種基礎疾病6例。

1.2 診斷標準 符合第3版《新生兒學》［1］中新生兒化膿性腦膜炎的診斷標準。

1.3 納入標準 （1）符合診斷標準；（2）日齡1～26d。

1.4 排除標準 （1）先天性腦腫瘤、腦脊膜膨出、顱骨骨折合并顱內感染患兒；（2）不能堅持治療，資料不全者。

1.5 治療方法 （1）抗生素治療，病原菌不明確時選用頭孢噻肟或頭孢三嗪，效果不理想時換用美羅培南加用萬古霉素；病原菌明確后選用藥敏敏感藥物，療程10～14d，金黃色葡萄球菌和革蘭陰性桿菌腦膜炎療程21d。（2）腎上腺皮質激素的應用，地塞米松連用3d。（3）降顱壓控制驚厥發生，降顱壓給予甘露醇快速靜脈滴注，抗驚厥選用苯巴比妥或安定。（4）對癥及支持治療，監測并維持水、電解質、血漿滲透壓和酸堿平衡，輸注全血、血漿、丙種球蛋白支持治療。

1.6 觀察指標 患兒臨床表現及實驗室指標、轉歸。

2 結果

2.1 臨床表現 早期主要表現為發熱或體溫不升、不典型抽搐、精神反應異常（嗜睡或煩躁）、嘔吐、少吃少動少哭、黃疸加深或退而復現。體征主要為彈足不哭或哭聲微弱、尖叫、顱縫開裂、前囟緊張或膨隆、新生兒反射減弱或消失。發病中晚期4例表現球結膜水腫、肌張力增強或減弱、甚至角弓反張。

2.2 實驗室檢查 （1）血常規白細胞≤4.0×109／L共4例；4.0×109～10.0×109／L共12例；10.0×109～20.0×109／L 8例；早期淋巴細胞占優勢共8例。C反應蛋白與白細胞總數同時增高8例。（2）腦脊液檢查細胞數≥20×106／L 13例，淋巴細胞百分比占優勢8例，中性粒細胞占優勢16例；7例表現細胞數不高，蛋白升高、糖和氯化物下降，再次腦脊液檢查出現細胞數增高，腦脊液涂片檢菌和培養僅1例陽性，為大腸埃希菌。（3）頭CT檢查24例，13例主要表現腦外間隙擴大、腦溝增寬，4例表現腦室增大，2例表現腦實質低密度灶，余下5例正常表現，出院時再次復查CT 2例出現腦積水。

2.3 治療轉歸 除1例并發硬膜下積液，1例并發腦室管膜炎，2例并發腦積水外余均臨床治愈出院，現仍隨診中。

3 討論

本組新生兒在發病的初期出現了不典型的化膿性腦膜炎表現，如發熱、不典型抽搐、精神反應異常（嗜睡或煩躁）、嘔吐、少吃少動少哭、黃疸加深或褪而復現，常以1～2個癥狀起病，其中前四個癥狀是最常見的癥狀，而腦膜刺激征、球結膜水腫、角弓反張少有出現。實驗室感染指標外周血白細胞和C反應蛋白并不具有特異性指向意義。在24例患兒中白細胞總數明顯升高只占33.3%，且有3例以淋巴細胞百分比占優勢，白細胞總數和C反應蛋白同時增高只達到了半數，可見依靠一般實驗室檢查難以做出正確的診斷。在腦脊液檢查中，細胞數應＞20×106／L，但發病初期有11例患兒白細胞總數未達標準，細胞數中應以中性粒細胞升高為主，但8例以淋巴細胞為主，這些均與典型的化膿性腦膜炎存在較大的差異。

新生兒出現不典型病例的原因包括：（1）院外基層醫院不規則的抗生素使用，使炎癥反應得到部分的控制，延緩了典型癥狀的發生；（2）新生兒各個器官正處于生長發育期，抗疾病能力差，免疫系統處于逐漸完善中，炎癥容易泛化，表現多個器官系統癥狀，神經系統癥狀容易被忽略；（3）驚厥不典型，僅見面部、局部肢體抽動或各種不顯性發作；（4）腦膜刺激征不典型。與新生兒肌肉不發達，肌力弱和反應低下有關［2］。

由于化膿性腦膜炎治療越早，預后越好，因此，做到早診斷早治療是關鍵。對于在臨床上考慮敗血癥或疑似化膿性腦膜炎患兒，不論其日齡、有無化膿性腦膜炎因素和有無神經系統體征，應盡早行腦脊液檢查，以提高診斷陽性率，特別是一些第一次腦脊液檢查不符合診斷時，可再次行腰穿；本組病例有7例患兒腦脊液在第二次檢查時出現細胞數增加，中性粒細胞百分比增加表現［3，4］。治療上在沒有明確病原菌及藥敏實驗未回報的情況下應采用重拳出擊的原則，給予能透過血腦屏障，抗菌譜覆蓋較廣的藥物，如三代或四代頭孢菌素、美羅培南、萬古霉素，強調加強支持療法，它是近年來改善預后的關鍵。另外臨床上應定期行頭CT或MRI檢查以便早期發現并發癥。總之，臨床上治療失敗的原因有選藥不當、單一用藥、劑量不足、療程不足，這些應在工作中積極避免。

［1］ 金漢珍，黃德珉，官希吉.實用新生兒學［M］.3版.北京，人民衛生出版社，2002：342－349.

［2］ 楊錫強，易著文.兒科學［M］.6版.北京，人民衛生出版社，2004：459－461.

［3］ Shiva F，Mosaffan，Khabbaz R，et al.Lumbar puncture in neonates under and over 72hours of age［J］.J Coll Physicians Surg Pak，2006，16（18）：525－528.

［4］ Hoque MM，Ahmed AS，Chowdhury MA，et al.Septicemic neonates without lumbar puncture：what are we missing［J］.J Trop Pediatr，2006，52（1）：63－65.