中西醫結合治療小兒重癥肺炎恢復期臨床經驗

孫緒丁， 張雪華

肺炎為兒童時期的常見病和多發病，也是臨床引起兒童死亡的首要原因［1］。不僅嚴重影響患兒的身心健康與生長發育，更增加家庭的經濟負擔。因此，肺炎被列入兒?！八牟　敝?。其屬于祖國醫學“肺炎喘嗽”范疇，臨床以發熱、咳嗽、痰壅、氣急、鼻煽為主要癥狀，重者可見張口抬肩、呼吸困難、面色蒼白、口唇青紫等癥。主要病變部位在肺，邪熱閉肺是肺炎喘嗽的基本病機。西醫多采用抗生素及退熱、鎮咳、緩解心衰等對癥治療。一般經1～2周的治療，患兒癥狀明顯減輕；但經過多年臨床觀察發現，重癥肺炎患兒（多有反復感染病史；免疫力相對低下；感染耐藥菌）經常規治療2周，甚至4周后，心衰及全身中毒癥狀基本消失，但咳嗽及咽部癥狀仍然存在，喉中痰鳴如吼或者有痰量少不易咯出，遷延不愈，是臨床治療的重點、難點。中醫藥針對肺炎喘嗽恢復期的治療有其自身的特點與優勢，筆者對肺炎恢復期患兒采用中西醫結合的治療方法，在臨床癥狀緩解、縮短病程等方面效果顯著，現總結如下。

1 中西醫結合治療肺炎喘嗽恢復期的學術思想

1.1 肺炎喘嗽遷延不愈的病因病機 肺主氣，司呼吸，主一身之氣，通調水道，下輸膀胱，為水之上源，其性以宣發肅降為順，肺氣郁閉為逆。外邪閉郁于肺，肺失清宣肅降，水液輸化無權，則凝而為痰，痰阻氣道，進一步影響肺的宣發肅降功能，加重肺氣郁閉，而肺通調水道功能失常又加重痰飲停聚，互為因果，形成惡性循環。病情日久耗氣傷陰，出現低熱起伏不定，面色少華，動則汗出，咳嗽無力，納差便溏，神疲乏力，舌苔薄白，脈細無力等肺脾氣虛的癥狀；或時有低熱，盜汗，干咳少痰，面色潮紅，口干，口渴欲飲，舌紅少苔或無苔等肺陰虛癥狀。肺為貯痰之器，脾為生痰之源，脾主運化水谷津液，若脾虛失運，則水液不能正常輸布，停而為濕，聚而為飲，凝而為痰。血為氣之母，氣為血之帥，氣行則血行，氣滯則血瘀。肺炎喘嗽的基本病機是肺氣郁閉，氣機不暢則血運不暢，又氣虛則無力行血，均可形成瘀血；瘀阻肺絡又加重肺氣郁閉，致水液輸化無權，津液停而為痰、為飲，痰阻氣滯進一步加重血瘀，致病情遷延不愈。因此，痰、瘀、虛是肺炎恢復期病情遷延的主要病機。

1.2 治則治法 對于小兒肺炎喘嗽恢復期須辨證施治?；純汉黹g痰鳴如吼，單聲咯痰易出，因痰致咳者多為痰濕或肺脾氣虛，治以燥濕化痰止咳，方選二陳湯加減；若癥見一派肺脾氣虛的征象，治以補肺健脾、益氣化痰，方選人參五味子湯加減。針對患兒咳嗽日久，癥見痰少或無，質黏難咯，舌紅少津，治以養陰益肺，止咳化痰，方選沙參麥冬湯加減。在肺炎喘嗽后期常伴有氣滯血瘀的征象，如舌質紫暗，可在辨證的基礎上適當加用活血化瘀藥物，如赤芍、丹參、桃仁、紅花等。

2 典型病例

黃某，男，10個月又7d，于2012－02－24就診。主訴：咳嗽20余日，加重伴喘憋10d，發熱5d。家長訴患兒20余日前無明顯誘因出現咳嗽，鼻塞流涕，無發熱，在當地衛生室靜滴頭孢類抗生素（具體藥物劑量不詳）12d，咳嗽未見好轉，10d前出現喘憋，咳嗽劇烈時明顯，5d前出現發熱，在當地醫院給予“痰熱清、頭孢替安、溴己新”等藥物治療5d，未見明顯好轉，來本院就診?，F患兒仍有咳嗽、憋喘，喉間痰鳴，發熱，納欠佳，大便稀，日5～6次，無膿血便，便前無哭鬧。查體：體溫38.7℃，神志清，精神差，呼吸急促，面白少華，舌淡紅，苔白膩，咽充血，聽診雙肺呼吸音粗，可聞及痰鳴音、中小水泡音及少許喘鳴音。血常規示：白細胞11.1×109／L，淋巴細胞77.4%，中性粒細胞13.1%。胸片示：雙肺紋理增多、紊亂，雙下肺可見點片狀陰影。免疫球蛋白A 0.24g／L，C反應蛋白21.79mg／L。西醫診斷：支氣管肺炎。入院后積極給予抗感染、止咳、化痰、平喘、營養支持等對癥治療，予頭孢呋辛、利巴韋林、細辛腦注射液等治療5d，效果欠佳，停頭孢呋辛改為美羅培南加強抗感染治療4d后，患兒咳嗽、憋喘減輕，熱退，仍喉間痰鳴，大便稀，舌質淡紅，苔白膩，指紋淡紫于風關，加用中藥治療。中醫辨證：肺炎喘嗽（痰濕型）。治以補益脾肺，燥濕化痰，二陳湯加減：陳皮、半夏、炙甘草各6g，白術、茯苓、白扁豆各9g，黃芪、焦山楂各12g。4劑水煎服，日1劑分次頻服。4劑后，諸癥明顯好轉。停美羅培南改為普通抗生素繼續抗感染治療，繼服上方3劑，治愈出院。囑出院后避風寒，上方加入五味子6g，續服5劑，鞏固治療，隨訪3個月，未再復發。

3 討論

肺炎喘嗽是小兒時期常見的肺系疾病，“熱、咳、痰、喘、煽”不一定完全具備；又小兒“脾常不足，肝常有余”，變化迅速，容易出現變證，故臨床癥狀多端。《素問·咳論》曰：“皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪氣，邪氣以從其合也。其寒飲入胃，從肺脈上至于肺則肺寒，肺寒則內外合邪，因而客之，則為肺咳。五臟各以其時受病，非其時，各傳以與之?！薄拔迮K六腑皆令人咳，非獨肺也?！保?］強調咳癥狀的發生雖主于肺，但與外感六淫及五臟六腑功能失調病及于肺密切相關。中醫認為本例患兒自出生反復呼吸道感染，抵抗力較低，致正氣虛弱。一旦感受外邪，侵犯肺衛，肺失宣降，清肅之令不行，肺被邪束，閉郁不宣，化熱灼金，煉液成痰，阻塞氣道，從而出現咳嗽、氣喘、痰鳴、鼻煽、發熱等肺氣閉塞證候，發為肺炎喘嗽。其病程較長，外邪入里，致肺脾氣虛，痰濕內生又加重肺氣郁閉癥狀，致病情遷延不愈。故用陳皮、半夏燥濕化痰；白術、茯苓健脾化痰；白扁豆健脾化濕；黃芪補肺脾之氣以祛痰之源；焦山楂消食止瀉；五味子收斂肺氣；炙甘草補脾和胃，調和諸藥。諸藥相合可收補益脾肺，燥濕化痰之功，效如桴鼓。

臨床上重癥肺炎患兒多有反復感染病史，免疫力較低，有一定的死亡率，部分留有嚴重的并發癥，恢復相對較慢；中西醫結合治療在改善患兒臨床癥狀、縮短病程、防止并發癥及復發等方面均效果顯著，且副反應比較小，值得推廣。

［1］ Rudan I，Boschi－Pinto C，Biloglav Z，et al.Epidemiology and etiology of childhood pneumonia［J］.Bull World Health Organ，2008，86（5）：408－416.

［2］ 唐·王冰.黃帝內經素問［M］，北京：人民衛生出版社，2007.