中風后證候特征與針刺療效的相關性研究*

姜 楠，王麗平，趙 靜，解 越

(1.北京中醫藥大學附屬護國寺中醫醫院，北京100035;2.北京中醫藥大學，北京100029)

中風在我國具有發病率高、死亡率高、致殘率高的特點，文獻報道其致殘率高達80%以上［1］，嚴重影響患者的運動、日常生活能力和生存質量，針刺治療在中風偏癱患者的運動功能康復方面療效肯定，但目前關于針刺辨證分型治療中風的文章不多，且所用的辨證分型量表不統一，導致辨證分型的標準存在差異。筆者在2010年1月至2011年8月，采用綜合針法治療中風后偏癱患者，并采用量化評價標準探討中風后證候特征與針刺療效的相關性，現總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

入選86例患者均來源于北京中醫藥大學附屬護國寺中醫醫院針灸科病房，入選對象為腦血管病恢復期患者，經頭顱CT或MRI確診。其中男性56例，女性30例;年齡最小 44，最大 79歲，平均(63.93±9.84)歲;病程最短21天，最長 88天，平均(43.97±17.80)天。

入選患者均進行中醫證候辨證量表(Dialectical Syndromes Scale，DSS)的評定，篩選出不同的主證型，分為血瘀證組、痰濁證組和陰虛陽亢證組。其中血瘀證組33例，男性19例、女性14例;年齡最小45，最大76 歲，平均(62.84 ±9.90)歲;病程最短21 天，最長75天，平均(44.52±16.54)天。痰濁證組31 例，男性24例，女性7例;年齡最小44，最大79歲，平均(63.10±10.49)歲;病程最短21天，最長79天，平均(42.35±15.62)天。陰虛陽亢證組22例，男性13例，女性9例;年齡最小47，最大 77 歲，平均(66.73 ±8.59)歲;病程最短22天，最長88天，平均(45.41±22.60)天。各組間一般情況(性別、年齡、病程)比較，無統計學差異。

1.2 診斷標準

1.2.1 腦卒中診斷標準 按照世界衛生組織(WHO)對腦血管疾病的定義，凡突然起病，出現血管源性、腦局灶性神經功能障礙超過24 h的患者均可診斷為腦卒中［2］。

1.2.2 中醫臨床癥狀的證候分型 參照國家中醫藥管理局1997年制定的國家標準［3］和國家中醫藥管理局腦病急癥協作組發布的《中風證候辨證診斷標準》(試行)［4］，對(中醫)臨床癥狀進行證候歸類、制定中醫證候辨證量表(DSS)，分為血瘀證、痰濁證、陰虛陽亢證共3個證候類型，每一證候以各自典型癥狀為主癥。以總分最高分值的證型為主證型，且該證型積分≥7分，具體如下。

血瘀證：①頭痛(2分)、痛處不移(3分)、頭痛如針刺或炸裂(6分);②口唇紫暗(2分)、口唇及眼瞼紫暗(3分)、面色灰暗或眼瞼青黑(6分);③指(趾)甲灰暗(3分)、指(趾)甲青紫(5分);④舌下脈絡淤張青紫(3分)、舌質紫暗(5分)、舌有瘀點或瘀斑(7分)、舌青紫(7分);⑤脈沉細弦(1分)、脈沉弦遲(2分)、脈澀或結代(3分);⑥附加分：高粘滯血癥(3分)。

痰濁證：①表情淡漠或寡言少語(2分)、神情呆滯或反應遲鈍(3分)、嗜睡(5分);②口多粘涎(2分)、咯痰或嘔吐痰涎(3分)、痰多而粘(4分)、鼾睡痰鳴口中粘涎穢濁(5分);③頭昏且重(2分)、體胖臃腫(2分)、面色穢濁如蒙污垢(3分);④舌苔膩(2分)、舌苔膩濁(4分)、舌苔積腐穢濁(6分);⑤舌體胖大(3分)、胖大多齒痕(5分);⑥脈滑(2分)。

陰虛陽亢證：①性情急躁(3分)、煩躁不安(5分)、急躁易怒(7分);②偶有頭暈目眩(3分)、有時頭暈目眩(4分)、經常頭暈目眩(5分)，或偶爾耳鳴(2分)、有時耳鳴如潮(3分)、經常耳鳴如雷(4分);③顏面微紅(2分)、顏面潮紅(3分)，或口苦咽干(1分)、目干(2分)、目干且脹(3分);④肢體麻木(1分)、肢體攣急或筋惕肉跳(2分)、肢體顫振(3分);⑤舌質紅(1分)、舌質絳少津(2分)、舌苔黃(1分)、舌苔黃而少(2分);⑥脈象弦或細數(1分)。

1.3 納入標準

①符合腦卒中診斷標準，經頭顱CT或MRI確診為腦梗死或腦出血，生命體征平穩，意識清楚;②以單側偏癱為主要癥狀，年齡40～80歲之間，病程為中風恢復期20天～3個月;③符合DSS中任何一型，且至少一型總分≥7分者;④志愿參加本研究，并簽署知情同意書者。

1.4 排除標準

①年齡、病程不符合上述標準者;②雙側偏癱者;③生命體征不平穩、意識障礙及經長谷川智力量表評測合并有嚴重認知功能障礙者;④合并嚴重失語、嚴重心、肝、腎疾患或精神疾患及感染性疾病者;⑤DSS辨證分型積分不足7分針;⑥恐針或不自愿者。

2 治療方法

2.1 體針

治則、取穴、操作均根據普通高等教育中醫藥類規劃教材《針灸學》第5版，選取患側經穴為主，主穴：上肢取肩髃、曲池、手三里、外關、合谷、陽池、中渚;下肢取環跳、委中、委陽、陽陵泉、足三里、三陰交、解溪、昆侖。選用直徑為0.30 mm，長度為40 mm一次性不銹鋼針。得氣后即收手，留針30 min，每周一、三、五治療3次，共4周12次。

2.2 頭針

按《針灸學》所示方法選取病灶同側的頭皮運動區，選用直徑為0.30 mm，長度為40 mm一次性不銹鋼針2支，第一支針從運動區1/5處沿運動區走行向下刺入至針體全部進入帽狀腱膜下層，第二支針從運動區中2/5處同方法刺入。然后用LH402韓氏穴位神經刺激儀的一組輸出端分別接于兩針針柄，以4～5 mA、2/15 Hz的參數進行刺激，針后囑患者活動患肢，以期調整到最佳針刺深度。留針30 min，與體針交替、每周二、四治療2次，共4周8次。

2.3 腹針

按《腹針療法》［5］所示方法，選用直徑為0.34 mm，長度為40 mm不銹鋼針12支，選取中脘、下脘、氣海、關元、病側滑肉門、外陵、上風濕點、上風外點、下風濕點、下風外點、健側商曲、氣旁。以上各穴均為直刺，其深度為穿過皮下，位于脂肪層，在肌層之上。無須得氣的感覺，術者自感手下有阻塞感后停止進針。針后囑患者活動患肢，以期調整到最佳針刺深度。留針30 min，與頭枕并用、每周二、四治療2次，共4周8次。

3 療效評價標準與方法

3.1 運動功能評價量表

運動功能評價量表(Motor Assessment Scale，MAS)：總分為48分，分數越高，運動功能越好;大于33分者為輕度運動障礙，17～32分者為中度運動障礙，0 ～16 分者為重度運動障礙［6］。

3.2 日常生活能力評價量表

日常生活能力評價量表(Barthel Index，BI)：總分為100分，≤40分為完全或大部分依賴他人(重度殘疾);41～60分為部分依賴他人(中度殘疾);≥61分為生活自理(輕度殘疾)［7，8］。

各證型組均使用運動功能評價量表(Motor Assessment Scale，MAS)和日常生活能力評價量表(Barthel Index，BI)進行治療前、治療4周后及12周隨訪時的運動功能和日常生活能力評價。

3.3 臨床療效評定

國內外尚無統一標準，本研究主要參照國外進行的尼莫地平(nimodipine)療效評定標準，以MAS評分在治療前后提高或降低的百分率判定針刺對中風偏癱患者的運動功能康復的治療效果，以MAS評分計算療效指數、評定等級。療效指數=［(治療后積分-治療前積分)÷治療前積分］×100%。臨床基本控制：療效指數≥85%;顯效：85% ＞療效指數≥50%;有效：50% ＞療效指數≥ 20%;無效：療效指數＜20%;惡化：療效指數 ＜ -20%［9］。

3.4 統計學處理

本次臨床觀察采用治療前后及隨訪后的自身對照方法，統計學處理采用SPSS 13.0統計分析軟件，符合正態分布的數據采用均數±標準差(ˉx±s)描述，兩組間的比較采用獨立樣本t檢驗，多組獨立樣本比較采用單因素方差分析(One-Way ANOVA);對于非正態分布數據采用非參數檢驗方法(k個獨立樣本檢驗和k個相關樣本的檢驗);率的比較采用χ2檢驗。各種檢驗的顯著性水平設定為P＜0.05。

4 治療結果

4.1 療效與證型相關性分析

治療4周時以治療前后MAS評分計算療效指數，最終得出86例患者中臨床基本控制13例(15.12%)、顯效14 例(16.28%)、有效 34 例(39.53%)、無效 25例(29.07%)，無惡化病例，總有效率為70.93%;且不同證型組各自的總有效率經卡方檢驗存在統計學差異，說明針刺療效與不同證型之間存在相關性，痰濁證組療效最好，而血瘀證組與陰虛陽亢證組之間無明顯差異，見表1。

4.2 各組患者治療前后MAS積分比較

療前組間比較P＞0.05，說明組間具有可比性。各組治療前后組間MAS積分比較無明顯差異，12周隨訪時血瘀證組和陰虛陽亢證組的MAS積分高于痰濁證組，見表2。

4.3 各組患者治療前后Barthel指數積分比較

療前組間比較P＞0.05，說明組間具有可比性。各組治療前及12周隨訪時的組間BI積分比較無明顯差異，治療4周后血瘀證組BI積分高于痰濁證組。見表3。

表1 不同證型組治療4周后的總有效率比較

表2 3組治療前后及隨訪后MAS評分結果(s)

表2 3組治療前后及隨訪后MAS評分結果(s)

注：與本組治療前比較，△P ＜0.05，△△P ＜0.01;與痰濁證組比較，*P ＜0.05。

?

表3 3組治療前后及隨訪后BI評分結果()

表3 3組治療前后及隨訪后BI評分結果()

注：與本組治療前比較，△P ＜0.05，△△P ＜0.01;與痰濁證組比較，*P ＜0.05。

?

5 討論

針刺治療腦血管病的療效在國內中醫界是肯定的，但目前還存在甚多問題值得思考。首先，對中風病的癥候特征診斷標準不一，尚缺乏中風病辨證分型的統一標準。目前關于針刺辨證分型治療中風后肢體功能障礙的文章中，使用的辨證分型量表不一，導致辨證分型的標準存在差異。本題選擇了中風患者中最常見的中醫證型(血瘀證、痰濁證、陰虛陽亢證)，以中醫證候辨證量表(DSS)為標準來研究中風病證候特征與針刺療效的關系。該標準是在專家辨證經驗的基礎上，以中風基本證型的典型癥狀為主癥，經量化標準編制，具有特異性、準確性、靈敏性、可計量性、可交流性等特點。該標準運用醫學統計學的有關方法使辨證診斷具有客觀性、可重復性和量化性，有助于提高研究結論的科學性和客觀性。對于癥候特征評分，臨床多以復合證候出現，往往單一證候不多，因此在證候特征把關上，按照證候積分權重給予傾斜，使其證候評分相對合理，以保證臨床研究中對證候特征與療效關系評價的客觀性。另外，本研究采用統一的針刺方法及診斷、評價標準，所選擇的針刺方法簡單，不同操作者之間的一致性較好，具有較好的可重復性，在對外交流中保證了標準化、定量化。

其次，在針刺療效方面，針刺治療對中風病的療效在國內中醫界是肯定的，采用針灸療法治療腦血管病的國內報道很多，多是肯定針刺治療中風后遺癥的報道［10～13］，認為通過針刺可以改善中風后患者的肢體功能障礙、提高其日常生活能力。但在國外的相關臨床研究中對針灸的作用仍持懷疑態度，雖有少數國外學者認為針灸可能具有治療作用，但尚未見大樣本研究及統計學數據支持。在西方國家，中風康復作為促進肢體功能恢復和提高生活質量的主要手段，除了一般的治療和護理外還包括物理治療、作業治療、語言治療等，盡管如此還是會有超過一半的存活者遺留有嚴重的殘疾［14］。因此，從20世紀90年代開始，在西方重要的醫學雜志上逐漸出現了有關針剌治療中風的報道［14～17］。國外研究的主要內容集中在針刺治療的療效評價上，MEDLINE數據庫收錄的近15年國外有關針刺治療中風的文章的研究結果顯示：針刺對于中風后患者的肢體功能改善沒有明顯的積極作用［18～20］，近5年的研究結果也只是說針刺治療中風可能具有療效，但積極作用尚不肯定。針刺治療中風的療效評價結果在國內與國外的研究中存在分歧，表現為研究結果的不一致。分析產生差異的原因可能來自以下幾個方面：①針刺治療中風的療效評價標準不一致;②針刺選穴和具體操作手法不一致，差異在于國內研究者注重辨證選穴和針刺手法，而國外研究者缺乏辨證論治理論的指導，多采用辨病選穴和量化刺激;③對于可能影響針刺療效的因素估計不足。

正是由于國際國內研究結果的不一致性，才有必要重新進行研究設計，分析國內外研究結論不一致的可能原因。本研究從入選標準到評價標準，均采用國內外通用的金標準，并進行自身前后對照，采用統一規范的診斷標準、癥候特征和針刺操作方法，療效評價采用國際公認的運動功能評價量表(Motor Assessment Scale，MAS)和日常生活能力Barthel指數(Barthel Index，BI)，并未因患者證型不同選用不同針灸處方、針刺手法，而是在以中醫證型分組后運用統一手法進行針刺治療，目的在于與國際上通行的研究方法相一致，以期論證針刺治療的有效性和研究不同癥候的臨床療效是否存在差異性，這是國內外研究中所缺少的內容。

由于國際國內在針灸治療中風療效的確定方面研究結果不一致性，國外學者在針灸療效機制上仍有很大的疑惑，從而筆者開展了此次臨床觀察，以期分析國外國內研究存在的問題，雖然樣本量尚小，但在一定的程度上還能反映出療效差異原因之所在。在此次臨床觀察中使用的雖是同一種臨床用之有效的規范的治療方法，但將患者辨證分型后觀察臨床療效時發現3種證型中的痰濁證在肢體功能障礙和日常生活能力欠缺方面改善較好，痰濁證組的總體療效優于血瘀證組及陰虛陽亢證組，提示辨證論治是提高療效的基礎。而從自身前后對照結果來看，針刺治療4周時各證型組的MAS、BI積分均較治療前明顯提高，其中痰濁證組總體療效較好;但從針刺后12周隨訪時的中期療效結果來看，血瘀證組和陰虛陽亢證組的MAS積分值高，

說明不論是哪種證型針灸的早期介入均有效，且中期療效均較明顯，可提高偏癱患者的運動功能和日常生活能力，從而改善患者的生存質量。國外研究缺乏辨證治療的研究設計，可能是造成不同研究結果差異的原因之一。國外學者使用針灸治療中風時，因沒有采取辨證分型的方法，各種證型的患者均使用一種治療方法，因此在療效的體現上出現了差異，但其沒有給出明確的解釋原因，只是用結論來籠統的說明針刺有效或無效是不全面的。

［1］ Tackling the global burden of stroke［J］.Lancet Neurol，2005，4(11)：689

［2］ Greenbery DA，A minoff M J，Simon RP.臨床神經病學(英文影印本)［M］.5版.北京：人民衛生出版社，2002：282-316

［3］ 國家技術監督局.中華人民共和國國家標準《中醫臨床診療術語·證候部分》［S］.北京：中國標準出版社，1997：1-11

［4］ (中風病證候學與臨床診斷的研究)科研協作組.《中風病證候診斷標準》的臨床驗證研究［J］.北京中醫藥大學學報，1994，17(6)：41

［5］ 薄智云.腹針療法［M］.北京：中國科學技術出版社，1999：36-45

［6］ 黃永禧.應用MAS法評價腦卒中偏癱患者的運動功能［J］.中國康復醫學雜志，1993(8)：53-56

［7］ 南登昆.康復醫學［M］.2版.北京：人民衛生出版社，2002：43-169

［8］ 方積乾.生存質量測定方法及應用［M］.北京：北京醫科大學出版社，2000：269-287

［9］ 田金洲，韓明向，涂晉文，等.血管性癡呆的診斷、辨證及療效判定標準［J］.北京中醫藥大學學報，2000，23(5)：16-24

［10］ 王格紅，郝重耀，賈運濱.針灸治療中風后遺癥60例臨床觀察［J］.中西醫結合心腦血管病雜志，2005，43(8)：740-741

［11］ 王陳妮.針灸治療中風偏癱的臨床研究進展［J］.甘肅中醫，2007，20(3)：35-37

［12］ 路懷忠，馬世民.早期針灸治療對腦梗塞患者運動及認知功能的影響［J］.中國航天醫藥雜志，2004，6(2)：57-58

［13］ 裘葉忠.腦卒中后遺癥分型與康復治療效果觀察［J］.現代康復，2000，4(10)：1566

［14］ Frank Kai-hoi Sze，Eric Wong，Kevin K.H.Or，et al.Does Acupuncture Improve Motor Recovery After Stroke?：A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials［J］.Stroke，2002，33(11)：2604-2619

［15］ Johansson K，Lindgren I，Widner H，et al.Can sensory stimulation improve the functional outcome in stroke patients? ［J］.Neurology，1993，43(11)：2189-2192

［16］ Gunilla Gosman-Hedstr?m，Lisbet Claesson，Ulrika Klingenstierna，et al.Effects of Acupuncture Treatment on Daily Life Activities and Quality of Life：A Controlled，Prospective，and Randomized Study of Acute Stroke Patients［J］.Stroke，1998，29(10)：2100-2108

［17］ Frank Kai-Hoi Sze，Eric Wong，Xiang Yi，et al.Does Acupuncture Have Additional Value to Standard Poststroke Motor Rehabilitation?［J］.Stroke，2002，33(1)：186-194

［18］ Jongbae Park，Adrian R.White，Martin A.James，et al.Acupuncture for Subacute Stroke Rehabilitaiton：A Sham-Control，Subject-and Assessor-Blind，Randomized Trial［J］.Arch Intern Med，2005，165(22)：2026-2031

［19］ Wu HM，Tang JL，Lin XP，et al.Acupuncture for stroke rehabilitation［J/OL］.Cochrane Database of Systematic Reviews，2006，3：CD004131

［20］ Wu PMills，E Mlher D，Seely D0.Acupuncture in poststroke rehabilitation：a systematic review and meta-analysis of randomized trials［J］.Stroke，2010，41(4)：171-9