腦出血微創清除術后脫水劑的應用

禹連付

河南新蔡縣人民醫院內一科 新蔡 463500

本文對2008－01－2011－06我院住院患者中符合入選標準的36例高血壓腦出血患者進行微創血腫清除術，術后合理應用脫水劑，取得良好治療效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本文36例腦出血患者均系2008－01－2011－06本科住院患者。診斷標準［1］：（1）依據2004年中華醫學會神經科學會制訂的神經病學診療指南診斷要點，明確診斷；（2）均有高血壓史；（3）均經顱腦CT證實為腦實質內出血。血腫體積按多田氏公式：π／6×長×寬×層面計算，出血量25～110mL。其中內囊區出血8例，外囊區出血4例，丘腦出血2例，枕葉出血1例。其中男23例，女13例，年齡49～72歲，平均59.5歲。均有高血壓史。術前深昏迷29例，淺昏迷5例，嗜睡和朦朧狀態2例，昏迷伴腦疝2例。單純血腫引流37例，血腫引流加腦室引流11例。發病7h內手術23例，發病7h后手術25例。引流管留置1～3d。

1.2 治療方法 （1）36例均在局麻下完成微創血腫穿刺引流［2］：根據CT掃描，以血腫最大層面的血腫中心部位為穿刺靶點，避開頭皮血管及重要功能區，在電鉆驅動下，將特制的YL－1型一次性顱內血腫穿刺針（北京萬特福科技公司生產的YL－1型）鉆透顱骨，置入血腫腔內，在顱骨上自鎖固定，拔除針芯，放上橡膠圈，抽吸血腫（抽出計算血腫量的30%～40%）。并以生理鹽水沖洗，沖洗血腫腔之后，向腔內注射含尿激酶6000～10000U生理鹽水2～3mL，閉管3～4h后開放引流，每日重復1～2次，1～3d復查CT，至血腫清除60%～70%后拔除穿刺針。（2）在患者確定進行微創穿刺血腫清除術前4～6h避免應用高滲性脫水降顱壓藥物甘露醇，由于甘露醇在用藥后使腦組織間隙的水分經血腦屏障進入血液，降低顱內壓，20min后顱內壓開始下降，2～3h達高峰，作用持續4～6h，顱內壓可降低46%～55%。若此時進行微創術，抽吸時易產生負壓，易引起再出血或氣體進入，血腫不易排出。術后至拔管前，如果術后血腫引流通暢，復查頭顱CT片顯示明顯的占位效應，適當應用脫水劑20%甘露醇125mL靜滴，q8h；有腎功能不全的患者用甘油果糖代替甘露醇。根據臨床所見，拔管時顱內血腫遺留較少，占位效應不明顯，復查CT片無明顯腦水腫表現，一般不用脫水劑。若拔管后仍有少量血腫，周圍有水腫，少量給予甘露醇125 mL，q8h，用3～5d。（3）手術前后常規給予質子泵抑制劑、止血藥物、抗生素，并注意控制血壓，維持水電解質和酸堿平衡，同時給予控制血壓、定期翻身拍背預防壓瘡等。

1.3 療效評定標準 （1）基本痊愈：功能缺損評分減少91%～100%，意識清晰，生活基本自理；（2）顯著進步：功能缺損評分減少46%～90%，意識清晰，癱瘓肌力改善1級或以上；（3）進步：功能缺損評分減少18%～45%，患者意識清醒，癱瘓肌力無改善；（4）無變化：功能缺損評分增加在17%以內，患者手術后病情無改善；（5）惡化：功能缺損評分增加18%以上。基本痊愈、顯著進步、進步均為有效，無變化或惡化為無效。

2 結果

基本痊愈16例，顯著進步10例，進步5例，無變化2例，死亡3例，總有效率86.11%，病死率8.3%。

3 討論

高血壓性腦出血形成腦水腫多認為［3］是血腫周圍腦組織局部缺血引起的，也與血腫內血漿蛋白的滲出以及血凝塊的回縮作用，凝血過程中產生的凝血酶作用有關。凝血酶是引起腦水腫的主要物質，紅細胞的溶解、血紅蛋白及其代謝產物在腦出血后遲發腦水腫形成中也起重要作用。

微創清除術能及時清除血腫，減輕血腫周圍腦組織的缺血程度。由于血腫產生的凝血酶和血紅蛋白的減少，腦水腫也隨之減輕。臨床上采用尿素酶2萬U將血凝塊溶解后行血腫引流術，清除大部分血腫，減少血腫周圍血漿蛋白及纖維蛋白的沉積，顯著減輕血腫周圍組織水腫。甘露醇的主要作用是降低顱內壓，防止腦疝形成，是治療腦出血所致顱高壓、腦水腫的傳統用藥，以其見效快，效果明顯而廣泛應用于臨床。由于甘露醇降顱壓作用持續短，反跳現象明顯，大量應用導致腎功能損傷，出現血尿，甚至發生腎衰竭，最后導致死亡［3］。甘露醇在用藥后20min顱內壓開始下降，2～3h達高峰，作用持續4～6h，顱內壓可降低46%～55%。若此時進行微創術，抽吸時易產生負壓，易引起再出血或氣體進入，血腫不易排出。我們在臨床工作中進行微創術前6h，特別是4h，盡量不用高滲性脫水劑。高血壓腦出血微創術后明顯減少了甘露醇的應用次數和劑量。術后至拔管前，根據復查CT片顯示殘留血腫量和引流管通暢情況決定是否應用甘露醇，復查頭顱CT片顯示明顯的占位效應，可適當應用脫水劑，我們的經驗是20%甘露醇125mL靜滴，q8h。拔管后，復查CT片無明顯腦水腫表現，一般不用脫水劑。若拔管后仍有少量血腫，周圍有水腫，少量給予甘露醇125 mL，q8h，應用2～4d。

隨著醫學科技發展，微創治療高血壓腦出血操作技術易于掌握、安全、不良反應少、費用低，患者家屬易接受，在治療腦出血方面也有明顯優勢，快速、安全、高效、低創傷，不需全麻，手術時間短，明顯降低病死率及致殘率。在高血壓性腦出血微創治療過程中合理應用脫水劑，能縮短住院時間，降低殘疾的程度，提高生活質量，減輕家庭和社會的負擔，利于病人早期康復，值得臨床推廣應用。

［1］胡長林，呂涌濤，李志超.顱內血腫微創清除術規范化治療指南［M］.北京：中國協和醫科大學出版社，2003：152－154.

［2］郭良文，張雪山，李艷春.CT定位微侵襲穿刺治療高血壓腦出血［J］.中國現代神經疾病雜志，2004，4（5）：320－321.

［3］范廷俊，李少清，馬建國，等 .脫水劑在高血壓腦出血微創清除術中的應用［J］.中國實用神經疾病雜志，2007，10（3）：162.