腹部手術后腸瘺45例護理要點

包蘇娟

(浙江金華市中心醫院 321000)

腸瘺是腹部手術后最嚴重的并發癥之一，一經明確診斷即應行禁食、胃腸減壓、控制感染、營養支持、糾正內環境紊亂及保持腹腔引流通暢等治療。我院自2001年1月至2010年1月共收治腸瘺患者45例，通過積極治療和精心護理，獲得滿意效果。現將護理要點介紹如下：

1 臨床資料

45例中，男39例，女6例；年齡25～83歲，平均56歲。本組腸瘺均為外瘺，其中十二指腸瘺20例(44.4%)，結腸瘺7例(15.6%)，小腸瘺5例(11.1%)，胃腸吻合口瘺4例(8.9%)，闌尾殘端瘺3例(6.7%)，直腸瘺3例(6.7%)，回結腸吻合口瘺2例(4.4%)，輸入輸出襻吻合口瘺1例(2.2%)。24例(53.3%)經手術治療，其中22例治愈（1例瘺復發經保守治療而愈），1例死于感染，1例肝、胃、空腸破裂合并脛骨骨折患者予腸切除后發生腸瘺，轉入我院行腸吻合口修補術等，最終死于嚴重感染及多臟器功能衰竭；21例(46.7%)行非手術治療，治愈17例，3例惡性腫瘤患者死于腫瘤晚期全身衰竭，1例車禍患者死于急性呼吸窘迫綜合征及嚴重腹腔感染。

2 護理

2.1 心理護理 腹部手術后發生腸瘺對患者來說是個很大的打擊，尤其是需要再次手術者。對疾病預后和巨額醫療費用的擔憂，以及疾病折磨造成的身心痛苦，易使患者產生悲觀絕望的心理，喪失治療信心。根據患者的年齡、性別、文化程度，有的放矢地做好心理護理，耐心講解與疾病相關的知識，介紹同類成功病例，講解現代醫學在治療腸瘺上取得的進步。鼓勵家屬多關心、陪伴患者，幫助其樹立戰勝疾病的信心，積極配合治療。本組1例多發瘺患者（系十二指腸殘端瘺和胃腸吻合口瘺）因病程較長，從外院轉入后一直拒絕治療，意志消沉，甚至企圖拔除引流管及輸液管。詳細詢問后得知，患者為了治病已欠下不少債務，害怕疾病無法治愈而人財兩空。護士及時給予解釋、疏導和鼓勵，在治療護理上盡量考慮患者的經濟承受能力，還給患者買日用品，使其深受感動，逐漸打消顧慮，并積極配合治療痊愈出院。

2.2 評估滲出液量和性質，監測水、電解質變化 腸瘺可引起大量消化液的丟失（尤其是高位高流量瘺），造成水、電解質及酸堿平衡紊亂。護理過程中應密切監測患者生命體征，注意有無皮膚黏膜干燥、口渴、倦怠等脫水癥狀，準確記錄24h出入量。了解腸液丟失情況，計算方法是將24h腹腔沖洗引流量減去沖入量。瘺口腸液溢出較多時，亦應計算在內，計算方法為一塊毛邊紗布（大小為10cm×12cm×8cm）完全濕透含滲出液12～15ml，一次性棉墊濕透后的重量減去未使用前的棉墊重量即為腸液滲出量。觀察腹腔引流液及瘺口滲出液的性質，分析腸瘺的部位，便于治療和護理，觀察腹部體征變化，以了解疾病的轉歸。動態監測血氣分析、血生化等實驗室檢查，以了解內環境紊亂糾正情況。

2.3 引流管的護理 發現腸瘺時腹腔內通常潴留較多積液，瘺口周圍水腫，感染嚴重，若不及時引流可致腹腔膿腫及全身性感染，甚至死亡。保持腹腔引流管通暢至關重要，充分的引流既可控制感染，也有利于腸瘺的愈合[1]。腸瘺患者通常有多根引流管，為了明確其所在位置及作用，護士在每根引流管上做好標記，并妥善固定保持引流通暢。保持引流管口及瘺口周圍皮膚清潔、干燥。本組3例患者發生瘺口周圍皮膚濕疹，通過及時清除流出的腸液、糞便，局部涂以氧化鋅軟膏及紅外線燈照射后濕疹治愈，未發生皮膚糜爛。

2.4 營養支持療法的護理 完全胃腸外營養（TPN）可提供人體所需的各種營養素，使小腸瘺的漏出量減少80%，使瘺口自然閉合率達到70%，已成為治療腸瘺的主要措施之一。但長期應用TPN可發生中心靜脈導管并發癥，而腸內營養（EN）更有利于改善患者的營養狀態，維護腸黏膜的屏障功能。因此，一旦感染得到控制、部分腸道功能恢復，應及時停用TPN，從腸外營養（PN）+EN逐漸過渡到EN。2.4.1 完全胃腸外營養的護理 中心靜脈置管前，應向患者解釋營養支持對治療的重要性，減輕其對置管的恐懼，取得患者的配合。置管后24h內應觀察有無氣胸、血胸等并發癥。穿刺部位用碘附消毒每日1次，并用無菌敷料覆蓋，觀察局部有無感染跡象。在凈化臺內配制營養液，嚴格執行無菌操作，并注意有無配伍禁忌，溶液在24h內用微泵勻速輸入，輸液時不能經該導管抽取血標本或注射藥物，每日更換輸液器。觀察病情變化，注意有無代謝方面的并發癥，如低血鉀、代謝性酸中毒等。遵醫囑抽取血生化標本、測尿糖、收集24h尿標本測尿素氮計算患者每日的氮平衡。拔管時常規消毒穿刺點，用敷料輕壓數分鐘，并剪下導管頭端送培養。本組未發生中心靜脈導管及代謝方面的并發癥。

2.4.2 腸內營養的護理 對于十二指腸的高位瘺，可從瘺口插入胃管至空腸，或作空腸造口插管注入流質飲食，利用瘺以下的小腸段消化吸收。對于低位腸瘺，則需利用瘺以上的腸段吸收營養，可采用鼻胃管或鼻腸管持續滴入要素飲食[1]。營養液宜新鮮配制，嚴格保持液體潔凈，防止污染。用量和濃度宜從小到大，可先將1/2濃度的營養液以40～60ml/h的速度持續滴注，滴注速度每8h增加25ml，直至達到100～125ml/h。以后每8h增加滴注液濃度，直至3/4濃度或全濃度，達到患者能耐受并滿足營養要求的速度和量。輸注前將營養液復溫至37～40℃，避免溫度過低引起腸道功能障礙。每次滴注前后或檢查胃殘留液后用溫開水沖洗飼管，以防堵塞，滴完營養液后用無菌紗布包扎管口，以防細菌污染。觀察患者有無惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等不良反應，癥狀輕者可控制滴入量及速度，癥狀重者暫時停用。本組5例患者在管飼初期出現輕度胃腸道不適，經控制滴入速度及減少滴入量后癥狀緩解。每周測定血清電解質、血漿白蛋白1次，測定血肌酐、尿素氮、鈣、鎂、磷2次，病情穩定后延長監測間隔時間。

2.5 并發癥的預防 腸瘺患者因高熱、禁食、長期臥床、機體消瘦、抵抗力下降等原因，易出現口腔、皮膚、肺部并發癥，故應做好基礎護理。高熱者遵醫囑予以物理降溫或藥物降溫，每4h測體溫1次，及時更換浸濕的衣褲、被單。給予口腔護理每日2次，觀察口腔黏膜的變化，預防口腔炎的發生。長期臥床者可睡氣墊床，保持床單清潔、干燥、平整，定時翻身拍背，按摩受壓部位，并用紅外線照射，預防褥瘡的發生。指導患者有效咳嗽，每日行肺部叩擊、霧化等物理療法，以防墜積性肺炎的發生。通過護士的精心護理，本組病例均未發生上述并發癥。

[1] 趙偉華.腸瘺病人的護理要點[J].中國初級衛生保健，2007，21（5）:79.