不同內固定方式治療老年股骨轉子間骨折效果比較

楊洪錢

(浙江淳安縣第二人民醫院 311719)

髖部骨折是老齡患者常見的骨科創傷，股骨轉子間骨折的發生率較高。國內外專家均提倡手術治療，包括髓內固定、髓外固定和關節置換等，內固定是轉子間骨折治療的主流。本文就我院應用動力髖螺釘(DHS)與股骨近端帶鎖髓內釘(PFN)治療股骨轉子間骨折的效果進行比較，報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 2005年7月至2010年8月我院收治96例股骨轉子間骨折患者，男52例，女44例；年齡60～88歲，平均75歲。骨折部位：左側54例(56.2%)，右側42例(43.8%)。骨折按Evans分型：I型20例(20.8%)，Ⅱ型25例(26.0%)，Ⅲ型26例(27.1%)，Ⅳ型25例(26.0%)。骨質疏松按Singh分級：3級及以下24例(25.0%)。骨折原因：平地跌倒傷72例(75.0%)，車禍傷24例(25.0%)。按內固定方式的不同分為DHS組50例和PFN組46例。

1.2 手術方法 患者入院后均行下肢皮牽引，重量為4kg，2～7d后擇期予手術治療。采用硬膜外麻醉或全身麻醉，取仰臥位手術。DHS組采取傷側髖外側直切口，沿股外側肌間隙分離達股骨外側，顯露大轉子和骨折端，選擇大轉子下方約2cm前后1/2處擰入動力髖螺釘(AO公司生產)，鋼板于股骨外側用皮質骨螺釘固定，沖洗并放負壓引流后逐層關閉切口。 PFN組從大轉子頂點向頭側切開，長5～8cm。沿臀中肌肌纖維方向分離肌層，顯露大轉子。正確的入點是在大轉子頂端前1/3和2/3交界處，并用空心骨錐開孔。在C臂引導下置入導針，擴髓，將股骨近段髓內釘(Smith-Nephew公司生產)插入合適深度，再于轉子外下做一切口，用近遠端鎖釘固定。術后第一天即開始進行膝、踝關節功能鍛煉，術后48h拔出負壓引流管，攝X線片，并嘗試讓患者采用坐位姿勢。應用低分子肝素鈣注射液0.4ml，每日1次。逐漸進行屈膝、屈髖活動，14d拆線，根據骨折愈合情況指導功能鍛煉。

2 結果

94例(97.9%)獲得隨訪10～36個月，平均20.4個月；余2例(2.1%)死亡，其中1例因臥床導致肺部感染、呼吸衰竭而死，1例因栓塞致死。術后早期發生血腫、脂肪液化各2例(各2.1%)，經引流、換藥和抗生素治療后切口愈合，未見其他并發癥。手術時間：DHS組85～160min，平均90min；PFN組60～90min，平均65min。平均出血量：DHS組350ml，PFN組150ml。平均骨折愈合時間：DHS組3個月，PFN組2.5個月。總體上，與DHS組比較，PFN組平均手術時間和骨折愈合時間短，平均出血量少。

3 討論

滑動髖螺釘鋼板和髓內釘是股骨轉子間骨折常用的內固定材料，但轉子間骨折治療的理想內固定尚沒有共識。成功治療股骨轉子間骨折除了需要滿意的復位，還需正確使用內植入固定物，以期獲得穩定的固定。骨折部的穩定程度取決于以下幾個因素：骨骼的強度、骨折塊的幾何形狀、內固定物的種類、骨折復位程度和內固定物的選擇及放置等。

DHS突出的優點在于結構牢固，具有滑動加壓功能，其獨特的設計能將作用于股骨頭的力分解為使骨折移位的內翻剪切力和使骨折相嵌插穩定的壓縮力，從而增加骨折部的穩定性，促進骨折愈合。DHS的滑動加壓作用主要靠完整的外側壁作為支點，使兩骨折端靠攏，而外側壁不完整則失去阻擋，股骨近端外移，股骨干內移。外側壁不完整的骨折主要包括反轉子間骨折、橫行的轉子間骨折和外側壁冠狀位骨折線的骨折。Haidukewych等[1]認為，對于外側壁不完整的骨折，PFN等髓內固定器械具有更好的優勢。

Kaplan等[2]推薦穩定性轉子間骨折以DHS或髓內釘固定。對于不穩定性骨折，我們選擇髓內釘固定，從生物力學上講其更堅固，更適合預防不穩定的骨折塌陷。另外，有證據表明髓內釘有利于患者早期活動，早期恢復步行能力，減少出血量，縮短手術時間[2]。

[1]Haidukewych GJ.Intertrochanteric fractures:ten tips to improve results[J].J Bone Joint Surg Am，2009，91：712-719.

[2]Kaplan K，Miyamoto R，Levine BR，et al. Surgical management of hip fractures:an evidence-based review of the literatures.II:Intertrochanteric fractures[J].J Am Acad Orthop Surg，2008，16：665-673.