急性缺血性腦卒中患者急性期心臟評估及管理

張建東

福建南平市第一醫院神經內科 南平 353000

急性缺血性腦卒中患者急性期出現的心臟損傷，因影響到卒中的康復及預后，近年來越來越受到臨床醫生的重視。本文選擇170例急性缺血性腦卒中患者進行回顧性分析，以強調卒中急性期心臟評估及管理的重要性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 170例急性缺血性腦卒中患者均于入院后48h行顱腦MRI平掃（1.5T）及相關檢查明確診斷急性缺血性腦卒中，并排除動脈炎、顱內靜脈竇及腦靜脈血栓形成、血液系統疾病、煙霧病等所致的缺血性腦卒中；男90例，女80例，年齡45～80歲；既往有一種或多種卒中危險因素（如高血壓、糖尿病、吸煙、酗酒、肥胖、血脂異常、無癥狀性頸動脈狹窄等），10例入院前有基礎性心臟病，如冠心病、擴張型心肌病等，部分伴陣發性或永久性心房顫動，卒中發生前心臟病情控制較為穩定。

1.2 主要觀察指標 心臟生化標志物（動態監測）血清肌酸激酶（CK，70～183IU／L）、肌酸激酶同工酶（CK－MB，0～25 U／L）、肌紅蛋白（Mb，0～105.7ng／mL）、肌鈣蛋白I（TnI，0～0.05ng／mL）；床邊心電圖（ECG動態觀察），同時配合心電監護、動態心電圖、床邊心彩超檢查。急性心肌梗死診斷標準（歐洲及美國心臟病學會2007）：心臟生化標志物（cTn最佳）水平升高超過參考值上限（URL）99百分值，同時至少伴下述心肌缺血證據之一：缺血癥狀；ECG提示新發缺血性改變［新發ST－T改變或新發左束支傳導阻滯（LBBB）］；ECG提示病理性Q波形成；影像學證據提示新發局部室壁運動異常或存活心肌丟失。急性缺血性腦卒中診療標準（2010中國急性缺血性腦卒中指南）。觀察時間：卒中后48h、7d。

2 結果

170例患者卒中48h內120例（70.6%）出現心臟生化標志物和（或）心電圖異常。其中伴心臟生化標志物異常48例（40%），所有患者CK不同程度升高（183～5 000IU／L），僅20例表現為CK－MB、Mb、TnI升高。伴心電圖異常84例（70%），以T波變化（T波低平或倒置）最常見，其次為ST段改變（ST段水平型或下斜型壓低、ST段抬高），其他則為新發心律失常，包括發作性心房顫動、偶發或頻發房性早搏、偶發或頻發室性早搏、竇性心動過緩、Ⅰ°或Ⅱ°房室傳導阻滯、竇房傳導阻滯等。12例患者經心內科會診考慮為急性冠脈綜合征，其中5例明確診斷急性心肌梗死（均改為拜阿司匹靈＋氫氯吡格雷雙聯抗血小板聚集、低分子肝素抗凝處理）。卒中后7d上述120例患者心臟生化標志物均先后恢復正常，心電圖持續異常33例（70.8%），3例發生急性左心功能不全，經積極抗心衰治療后痊愈，1例因“急性下壁＋前壁心肌梗死”突發室性心動過速、心室顫動于第6天死亡。

3 討論

急性缺血性腦卒中患者約70%可產生心臟指標異常，主要體現在兩個方面：一方面，在心電變化上（包括常規導聯心電圖、動態心電圖、心電監護）可見到ST－T改變，偶發或頻發房性早搏／室性早搏，陣發性心房顫動，甚至可出現嚴重心律失常，如伴暈厥或黑蒙的快速室性或室上性心律失常、高度房室傳導阻滯、病態竇房結綜合征（SSS）等，這種以心電改變為主的心臟損傷，既有新發ST－T改變或新發心律失常，也有在原心電異常基礎上的進一步改變，需結合入院前后心電圖改變才能發現；另一方面，在心臟生化標志物上（CK、CKMB、Mb、TnI）可有不同程度升高且伴或不伴心電圖異常。因此，在判斷卒中后心肌損傷需辨證分析二者異常變化。本文所涉及的病例中5例在生化指標（主要TnI）異常基礎上有心電圖動態變化明確診斷為急性心肌梗死。值得關注的是，有些病例CK明顯升高，而CK－MB、Mb僅有輕度變化，TnI尚在正常范圍，心電圖亦未提示ST－T動態變化，對我們最終確認是否存在心肌損傷產生很大不確定性，這也許同心臟生化標志物所分布的組織不同有關，CK主要存在于骨骼肌、心肌、平滑肌、腦組織中，Mb則主要見于肌肉組織中，這不難理解腦卒中患者即使無心肌損傷亦可有CK異常。相比之下，肌鈣蛋白（TnI、TnT）是心肌組織中一種特有的調節蛋白，嚴重心肌缺血時釋放入血，是反映心肌損傷的血清標志物，有報道［1］其心肌特異性幾乎達100%，同時敏感度高，可反映顯微鏡下才能見到的小灶性心肌壞死，有學者認為，急性心肌梗死患者同時檢測CK－MB、Mb、TnI、TnT診斷價值更高。應該指出的是，cTn升高雖然是心肌損傷的標志，卻并不能揭示損傷的原因，因為除急性冠脈綜合征外，尚有其他原因，如急性肺栓塞、心力衰竭、心肌炎、終末期腎病、甲狀腺功能減退、橫紋肌溶解伴心肌損傷等，臨床診療中需加以鑒別。因此，應把TnI作為急性缺血性腦卒中患者是否合并心肌損傷的主要標志，而不是僅僅停留在CK、CK－MB、Mb檢查層面上。腦卒中合并的心臟損傷是腦心綜合征的臨床表現之一，主要包括急性心肌缺血、急性心肌梗死、心律失常及心力衰竭，這是特別值得關注的問題，亦是2010年《中國急性缺血性腦卒中指南》把對心臟的評估作為主要指標寫入指南中的重要因素。

腦卒中患者合并心臟損傷反映心腦血管疾病可能具有共同的發病機制，已得到以往大量循證醫學證實，動脈硬化已成為大多數急性缺血性腦卒中或缺血性心臟病患者的基本病因，二者有幾乎相同的動脈硬化危險因素。本文所涉及的病例多在45歲以上，這個年齡段多伴有一種或多種危險因素，如原發性高血壓、糖尿病、吸煙、肥胖、血脂異常等。以高血壓為例，高血壓是腦卒中最主要的獨立危險因素［2］，尤其老年人單純收縮期高血壓是引發卒中的重要危險因素，在控制其他危險因素后，收縮壓每升高10mmHg，腦卒中發病的相對危險增加49%，舒張壓每增加5mmHg，腦卒中發病的相當危險增加46%。冠狀動脈粥樣硬化病人60%～70%有高血壓史，高血壓病人（無論收縮壓或舒張壓增高）患冠狀動脈粥樣硬化者較血壓正常者高4倍。循證醫學證實，抗高血壓治療的獲益主要取決于血壓下降，有效控制血壓可使冠心病、心力衰竭、腦卒中發生率分別降低20%～25%、50%及35%～45%。因此，有效降壓是抗高血壓治療的關鍵，這是心腦血管疾病防治的基礎（即所謂“心腦同治”）。同樣，糖尿病病人動脈粥樣硬化發生率較無糖尿病者高2倍，國內研究發現［3］，糖尿病使腦卒中的患病危險增加2.6倍，缺血性腦卒中的危險性比控制組增加3.6倍，而在心血管疾病方面更是視為冠心病的等危癥。這些獨立的危險因素共同導致各種動脈硬化，特點是動脈管壁增厚變硬，失去彈性，管腔縮小，尤以動脈粥樣硬化（AS）最重要，從動脈內膜開始，先后有膠質和復合糖類積聚、出血和血栓形成、纖維組織增生和鈣質沉著，并有動脈中層的逐漸退變和鈣化。高血壓患者則往往從小動脈硬化開始即小型動脈的彌漫性增生性改變，出現血管壁的重構，繼而管壁纖維化、管腔狹窄呈現不可逆病變，隨年齡增加，大動脈（管徑500μm以上）逐漸硬化，順應性下降，這亦是老年人收縮期高血壓的重要原因。高血壓所致的靶器官損害表現之一頸動脈粥樣硬化伴斑塊形成，可進展為無癥狀性頸動脈狹窄，既可成為急性缺血性腦卒中患者的獨立危險因素，也可間接反映冠狀動脈粥樣硬化的損害程度，由此頸動脈彩超被認為是心腦血管疾病的必備檢查手段。另外，不可忽視的是卒中后發生的應激反應所導致的血壓、血糖變化以及卒中急性期并發的感染、顱高壓、上消化道出血、電解質紊亂等，再加上卒中后患者的不良心理反應（如抑郁、焦慮、恐懼）均不同程度加重腦損傷的同時繼發心臟損傷即急性心血管事件的發生，這些因素亦須加以考慮。

腦卒中合并心臟損傷時，常導致病情復雜化，提示預后較差，易并發急性心血管事件，如惡性室性心律失常、急性左心功能不全、心源性休克，病死率明顯上升。危害主要表現在以下3個方面：首先，在血壓管理上，控制血壓的尺度不易掌握。急性缺血性腦卒中指南［4］認為卒中急性期血壓升高通常不需特殊處理（高血壓腦病、蛛網膜下腔出血、主動脈夾層、腎衰竭除外），除非收縮壓＞220mmHg或舒張壓＞120 mmHg才考慮，即使有降壓指征，也需謹慎降壓，若伴持續性低血壓（尤其后循環梗死時）需首先補足血容量和增加心輸出量，必要時可應用升壓藥。歐洲高血壓指南（2011）提出冠心病、急性冠脈綜合征、心力衰竭目標血壓低于130／80mm－Hg。指南對心腦血管疾病提出不同的血壓管理目標，臨床實際操作中卒中急性期出現急性心肌缺血合并心力衰竭、心源性休克時，血壓波動幅度加大，尤其在持續性低血壓所造成的顱內Willi’s環低灌注狀態時，全腦低灌注易導致分水嶺腦梗死，缺血半暗帶腦組織損傷加重，直接影響預后。其次，新出現的房顫（48h內陣發性心房顫動）易并發左心房附壁血栓形成，栓子一旦脫落即產生新的梗死灶，而針對急性冠脈綜合征、陣發性心房顫動所采取的抗凝或聯用抗血小板聚集措施可能增加梗死后出血的發生率。資料表明，非瓣膜型房顫患者每年發生卒中3%～5%，約占血栓栓塞性卒中的50%。另外，心臟損傷直接或間接影響病人康復，急性冠脈綜合征患者尤其急性心肌梗死時要求絕對臥床，限制的活動，勢必延長患者早期肢體主動或被動康復訓練的起始時間，無形中加重病人的心理負擔，損害病人的康復信心，從而影響預后。

應重視腦卒中合并的心臟損傷，以提高腦卒中患者的搶救成功率，改善預后，盡可能做到早預防、早發現、早治療。密切追蹤入院后48h及7d內的心電圖及心臟生化標志物的動態變化，及時發現問題，及早干預，權衡利弊，慎重選擇或聯用抗栓劑，減少出血性腦梗死的發生率。在加強血壓、血糖監測的同時，對可能發生或已發生的腦卒中并發癥制定合理的應急預案，及時控制肺部或泌尿系感染，糾正因攝入減少或應用脫水劑所致的電解質紊亂，預防應激性潰瘍的發生，清除氧自由基及減輕腦水腫，強化卒中急性期的心理疏導，從而最大限度消除心臟損傷的誘因。應嚴格把握脫水劑的適應證及使用時機，避免不必要的醫源性心臟損傷，因為過度脫水可導致大腦低灌注損傷，也可能造成電解質紊亂（如低鉀血癥）繼而誘發心律失常，或因大量組織間液短時間內進入循環誘發急性左心功能不全，嚴重時危及患者生命。如何早期預防或發現、處理心臟損傷，目前開展的卒中單元管理不失為一種可選擇的管理模式，因涉及到多學科醫師，實施治療、護理、康復一體化原則有利于腦卒中急性期的心臟評估及管理，從而最大程度提高治療效果和改善預后。