高血壓腦出血開顱血腫清除術后再出血10例分析

司書喜

河南通許縣人民醫院神經外科 通許 475400

我院2010－08—2012－09對101例高血壓腦出血患者行開顱血腫清除術，術后經頭顱CT掃描確診再出血10例，發生率9.9%。現就再出血原因及防治措施報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 10例再出血患者男4例，女6例；年齡49～78歲，平均60.1歲；均有高血壓史，有嗜煙、酗酒史8例，糖尿病6例。均行開顱血腫清除術，其中皮骨瓣開顱8例，小骨窗開顱2例。發病6h內首次開顱血腫清除術6例，7～12h3例，＞12h1例。首次手術前后明顯煩躁不安6例，術后血壓波動大4例。使用甘露醇或（和）甘油果糖脫水8例。術前凝血機制異常糾正后手術2例。

1.2 CT掃描 全部患者入院后即急診頭顱CT掃描，基底節出血7例，其中破入腦室5例，小腦出血1例，其他腦葉出血2例。血腫量：小腦出血12～25mL，幕上出血35～85 mL，平均45.5mL。血腫形態不規則6例，混雜密度血腫3例。首次手術后如患者意識障礙加重，高顱壓征象明顯立即復查CT，術后8～12h復查CT 6例，＞12～24h3例，＞24～36h1例。原出血部位再出血7例，對側基底節出血2例，對側腦葉出血1例，再出血量20～45mL，平均34.2mL。

1.3 處理 CT示再出血量＜30mL，術野腦水腫不明顯且中線無明顯偏移，出血破入腦室不多者采取保守治療6例。再出血量＞30mL，或術野腦水腫明顯，中線結構偏移＞1cm者再次行開顱血腫清除術，本組4例。

2 結果

按格拉斯哥預后量表評定［1］，恢復良好5例，輕度殘疾2例，中度殘疾2例，死亡1例。

3 討論

隨著微創神經外科理念的普及，開顱血腫清除術已在臨床廣為應用，眾多患者獲得滿意療效，但術后再出血仍時有可見，不僅嚴重影響患者恢復，甚至導致死亡。術后再出血發生率各家報道不一，康寧［2］報道11%，本組9.9%。

高血壓腦出血開顱血腫清除術后再出血原因諸多，Passero等［3］報道主要原因為躁動不安、血壓波動大未能很好控制、術前CT示血腫形態不規則、血腫呈混雜密度等。本組資料表明，上述因素確與再出血密切相關。因此，術后一定要保持患者平靜及血壓平穩，可給予安定10mg緩慢靜滴。保持血壓在一相對恒定范圍內，一般控制在發病前的基礎血壓水平。如發病前血壓無法得知，則控制在140／90mmHg左右，這是防止術后再出血的關鍵。術前凝血機制異常、高血糖以及術前、術后大劑量甘露醇脫水也可能與再出血有一定關系，應及時給予糾正。

高血壓腦出血開顱血腫清除術后再出血盡管原因很多，但不可否認的是與術者手術操作技巧相關，如血腫腔止血不徹底，手術操作對血腫周圍腦組織血管的損傷等。因此，手術盡可能在顯微鏡下完成，有利于術野區的照明、止血以及對周圍神經血管的保護，不必將血腫徹底清除干凈，尤其血腫周圍質硬小血塊往往為出血點所在，可允許殘留。血腫清除術時以手持腦牽開板為宜，牽拉（開）時間盡量短，要輕巧，顯露夠大空間即可，切勿過度牽拉，以免對正常腦組織產生損傷。文獻［4－5］報道，術中出現腦牽拉傷的發生率5.0%左右，術后晚期出現與牽拉有關的并發癥發生率10.0%。牽開時間最好不超過15min，壓力低于20mmHg比較安全，尤其牽拉小腦組織更應短時、低壓力，因為小腦組織抗牽拉能力更差。血腫腔盡量少用雙極電凝止血，少量滲血可用速即紗貼敷止血，常可獲得滿意結果［6］。術中出血（或滲血）較多時方使用雙極電凝止血，但功率應盡量小，短暫、準確，如“蜻蜓點水”般電灼出血點，同時用生理鹽水沖洗冷卻電灼區域。基底節區出血血腫腔如雙極電凝使用過多，電功率過高，易導致原有偏癱、意識障礙加重。全麻、局麻手術均應避免血壓波動，尤其從較低的血壓突然升至很高，以免再出血血腫增大或破入腦室。全麻手術結束時拔氣管插管、吸痰動作一定要輕巧，以免患者出現劇烈煩躁不安引發關顱后再出血。

［1］楊樹源，只達石 .神經外科學［M］.北京：人民衛生出版社，2008：373－385.

［2］康寧 .關于顱內血腫微創術后再出血防治的幾點體會［J］.中風與神經疾病雜志，2002，19（5）：316.

［3］Passero S，Ciacci G，Rossi S.Blood pressure rise in spontaneous intracerebral haemorrhage：epiphenomenon or precipitating factor？［J］.J Hum Hypertens，2003，17：77－79.

［4］趙繼宗 .顱腦腫瘤外科學［M］.北京：人民衛生出版社，2004：102－104.

［5］李旭琴，考宏盛，劉業儉，等 .后顱窩手術中腦壓板牽拉力對腦組織影響的臨床觀察［J］.中華神經外科疾病研究雜志，2002，2（1）：80.

［6］劉窗溪，韓國強，熊云彪，等 .皮質運動區腦膜瘤的顯微手術經驗［J］.中華神經外科雜志，2008，24（11）：840－841.