老年涂陽肺結核101例臨床分析

黃林軍 沈中良 盛李琴 許賢君 (浙江海鹽縣人民醫院 314300)

老年肺結核已成為備受關注的公共衛生問題。現回顧2007年1月至2010年9月我院結核病科收治的老年涂陽肺結核患者101例的病例資料，報道如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 101例中男90例，女21例，男︰女約為4.29∶1；年齡60～89歲，平均75歲。來自農村81例(80.2%)，城鎮20例(19.8%)。初治63例(62.4%)，復治38例(37.6%)。合并癥：高血壓病38例(37.6%)，慢性支氣管炎35例(34.7%)，心腦血管疾病33例(32.7%)，糖尿病26例(25.7%)，肺氣腫25例(24.8%)，肺部感染23例(22.8%)，肺大皰21例(20.8%)，腫瘤7例(6.9%)，支氣管擴張4例(4.0%)，其他疾病36例(35.6%)。

1.2 臨床表現 咳嗽99例(98.0%)，咳痰90例(89.1%)，咯血13例(12.9%)，氣急59例(58.4%)，乏力38例(37.6%)，發熱32例(31.7%)，盜汗12例(11.9%)，消瘦9例(8.9%)，無癥狀2例(2.0%)。

1.3 X線表現 1個肺野13例(12.9%)，2個31例(30.7%)，3個10例(9.9%)，4個22例(21.8%)，5個8例(7.9%)，6個17例(16.8%)；其中空洞30例(29.7%)，胸腔積液18例(17.8%)。

1.4 治療與轉歸 初治給予2HR(L)EZ/4H(L)，復治3HR(L) EZ/6HR(L)E。根據患者耐受情況，靈活調整用藥方案。治愈82例(81.2%)，非結核死亡12例(11.9%)，肺結核死亡2例(2.0%)，拒絕或中斷治療5例(5.0%)。注：異煙肼(H)，利福平(R)，左氧氟沙星(L)，乙胺丁醇(E)，吡嗪酰胺(Z)。

1.5 藥物副反應 食欲缺乏92例(91.1%)，惡心81例(80.2%)，嘔吐23例(22.8%)，尿酸異常升高78例(77.2%)，肝功能損害47例(46.5%)，痛風性關節1例(1.0%)。

2 討論

本文老年涂陽肺結核患者，男性明顯多于女性，農村患者明顯多于城鎮。有調查結果表明，老年肺結核患病率和涂陽率均高于其他年齡組[1]，其痰菌陽性率可達37.3%[2]。

本組老年涂陽肺結核具有以下特征：①合并癥多，臨床表現復雜多樣，缺乏典型結核中毒癥狀；②影像學表現不典型，病變范圍廣泛，病變形態多樣；③藥物副反應大。本組老年肺結核復治率較高。考慮可能的原因：①老年人免疫功能低下，肺的防御功能下降，當機體吸入結核菌或潛在病灶再活動時發病。②老年患者受合并癥多、營養不良等因素的影響，易復發。③多數老年人依從性差，不愿接受規律化療，自我感覺病情好轉后常自行停藥，或因藥物副反應而停藥，或因健忘導致漏服、少服、錯服藥物，從而造成化療不規范，使耐藥結核病增多。有調查顯示，60～70歲初始耐藥率為14.9%，70歲以上為20.2%[3]。

本資料顯示，服藥期間肝功能損害較為常見，多在用藥1～2個月出現。大多數抗結核藥物有不同程度的肝臟毒性，其中以利福平、吡嗪酰胺所引起的肝功能損害最多見，異煙肼、利福平、吡嗪酰胺三藥聯用時對肝臟損害更大。左氧氟沙星有廣譜抗菌作用，較氧氟沙星有更高的抗結核活性和生物利用度，且價格低廉。在患者不能耐受利福平、吡嗪酰胺藥物副反應時，改用左氧氟沙星。本資料顯示，老年肺結核患者服用吡嗪酰胺時尿酸升高率達77.2%。因此，服吡嗪酰胺時須每月監測腎功能，尿酸明顯升高時慎用或停用吡嗪酰胺。

本資料顯示，老年肺結核合并糖尿病者所占比例占25.7%。服用抗結核藥可加重糖代謝紊亂，若長期聯用降糖藥，易損害肝功能，應嚴密監測肝功能，必要時停服降糖藥，換胰島素治療。老年人因胸腺退化，細胞免疫功能低下，在抗結核基礎上應用免疫調節功能藥物，可提高療效。

我們體會，老年患者出現咳嗽、咳痰等呼吸道癥狀，或原有慢性支氣管炎癥狀加重，在行胸部X線或肺部CT檢查時，應將痰找抗酸桿菌作為常規檢查。經正規抗感染、止咳等治療2周，效果不佳甚至加劇者更應引起重視。痰菌檢查不少于3次，疑似病例應反復送檢，如有條件做痰結核菌培養。

[1] 中華人民共和國衛生部.2000年全國結核病流行病學抽樣調查資料匯編[M].北京:人民衛生出版社，2003:12-13.

[2] 全國結核病流行病學抽樣調查技術指導組，全國結核病流行病學抽樣調查辦公室.2000年全國結核病流行病學抽樣調查報告[J].中國防癆雜志，2002，24(2):3-46.

[3] 全國結核病流行病學抽樣調查技術指導組.第四次全國結核病流行病學抽樣調查報告[J].中華結核和呼吸雜志，2002，25(1):5.