綜合考試輔導（7）

1 食管癌

1.1 概述和病因 發生于食管黏膜上皮的惡性腫瘤，男多于女，年齡＞40歲，我國是食管癌的高發區之一。食管癌發生率占各部位癌死亡第二位，僅次于胃癌。國內食管癌高發區，河南居首位。病因：①化學病因，主要有亞硝胺類，如亞硝酸鹽、亞硝胺；②生物性病因，主要有黃曲霉菌毒素等；③微量元素缺乏，如鉬、鐵、鋅等；④維生素類缺乏，如維生素A、B2、C等；⑤不良飲食習慣，如煙、酒、熱食熱飲等；⑥遺傳易感因素。

1.2 病理

1.2.1 食管的分段及長度 臨床分段見圖7-1。

圖7-1 臨床分段

頸段：入口或環狀軟骨下緣→胸骨柄上緣平面。

胸段：分胸上、中、下三段。

胸上段：胸骨柄上緣→氣管分叉平面。

胸中段：氣管分叉至食管胃交接部（賁門口）全長的上半。

胸下段：氣管分叉至食管胃交接部（賁門口）全長的下半。

胸下段包括食管腹段。

食管癌起于食管黏膜，大多為鱗癌，賁門部腺癌可向上侵犯食管下段。胸中段食管癌較多見，下段次之，上段較少。

1.2.2 好發部位及發生率（圖7-2）

圖7-2 食管癌好發部位及發生率

1.2.3 病理類型 鱗癌多見，腺癌少見。

1.2.4 病理形態 瘤體形成明顯的環形狹窄，累及食管全部周徑，較早出現阻塞。早期食管癌手術切除大體標本觀察可分為四型（表7-1），中晚期食管癌分型及病理表現見表7-2。

表7-1 早期食管癌切除標本的分型及病理表現

表7-2 中晚期食管癌分型及病理表現

1.2.5 轉移和擴散（表7-3）

表7-3 食管癌的轉移和擴散

1.2.6 病理分期 國內臨床病理分期見表7-4。

國際TNM分期（國際抗癌聯盟，UICC）

0期：Tis N0M0

Ⅰ期：T1N0M0

表7-4 食管癌臨床病理分期

Ⅱa期：T2N0M0，T3N0M0

Ⅱb期：T1N1M0，T2N1M0

Ⅲ期：T3N1M0，T4，任何NM0

Ⅳ期：任何T，任何N，且ML

Tis：原位癌

T1：腫瘤只侵及黏膜固有層或黏膜下層

T2：腫瘤侵及肌層

T3：腫瘤侵及食管外膜

T4：腫瘤侵及臨近器官

N0：無區域淋巴結轉移

N1：有區域淋巴結轉移

M0：無遠處轉移

ML：有遠處轉移

1.3 臨床表現

1.3.1 早期表現 哽噎感，胸骨后燒灼感，異物感，癥狀時重時輕。

1.3.2 進展期表現 進行性吞咽困難（典型癥狀），常吐黏液樣痰，逐漸消瘦、脫水、無力。

1.3.3 晚期表現 侵犯外周：持續疼痛、氣管瘺、嗆咳；神經受累：聲音嘶啞、Horner綜合征；惡病質：消瘦、貧血、低蛋白。晚期組織受損的臨床表現，詳見表7-5。

表7-5 晚期組織受損的臨床表現

1.4 診斷 首先有病史，還要結合輔助檢查。

1.4.1 食管鋇餐X線檢查 不同時期的X線表現，詳見表7-6。

表7-6 不同時期的X線表現

1.4.2 內鏡檢查 目的：了解有無黏膜紅腫、糜爛、隆起、凹陷、斑塊及新生物。特點：直觀，可以活檢作病理檢查，早期發現癌的陽性率高。

1.4.3 食管拉網檢查 特點：簡便，可用于普查；早期癌陽性率＞90%；可分段拉網。

1.4.4 CT檢查 尤其是增強CT，可清楚顯示食管與鄰近器官的關系，如果食管壁周徑厚度超過5cm，與周圍組織界限模糊，提示食管有病變可能。

1.4.5 超聲內鏡檢查 了解腫瘤向周圍浸潤和淋巴結轉移的情況，以便對腫瘤進行臨床分期和制訂治療方案，判斷預后等。

1.5 鑒別診斷

1.5.1 早期無吞咽困難者 早期無咽下困難的病例，應與下列疾病鑒別。

①食管炎：常見于肥胖、酗酒、吸煙者。好發于食管下段。肉眼有充血、糜爛、潰瘍、狹窄等輕重不同的表現。可有燒灼感、反酸、劍突或胸骨后燒灼、針刺樣疼痛等癥狀。鑒別主要靠纖維食管鏡檢查。

②食管憩室：食管壁的一層或全層局限性膨出，形成與食管腔相通的囊袋，稱為食管憩室。早期常無癥狀。若發生炎癥水腫時，可有咽下哽噎感或胸骨后、背部疼痛感。當憩室增大，可在吞咽時有咕嚕聲。若憩室內有食物潴留，可引起頸部壓迫感。淤積的食物分解腐敗后可發生惡臭味，并致黏膜炎癥水腫，引起咽下困難或食物反流。主要依靠食管吞鋇X線檢查，可顯示憩室囊及憩室頸的部位、大小、連接部位，及其位置方向。有時應做食管鏡檢查排除癌變。

③食管胃底靜脈曲張：是肝硬化的常見并發癥，多數有肝病史，常有脾大、腹水。上腹部飽脹不適，惡心、嘔吐，還可以有嘔血癥狀。食管吞鋇X線檢查可見蟲蝕樣或蚯蚓狀充盈缺損，縱行黏膜皺襞增寬，胃底靜脈曲張時可見菊花樣充盈缺損。胃鏡檢查有助于診斷。

1.5.2 進展期有吞咽困難者 有咽下困難時，應與以下疾病鑒別。

①食管良性腫瘤：有腔內型、黏膜下型、壁內型。腔內型：如息肉，好發于頸段食管，多見于老年男性，有蒂，實質性，有時可脫出到口腔內甚至口腔外。X線吞鋇食管造影易誤診為癌癥，纖維食管鏡也不易診斷。黏膜下型:如脂肪瘤和血管瘤，前者在CT檢查時可見食管壁內極低密度影。X線吞鋇食管造影表現為外壓性充盈缺損，黏膜光滑。壁內型:如食管平滑肌瘤，占食管良性腫瘤的3/4，好發年齡20～50歲，多生長在食管中、下段，一般無咽下困難。吞鋇食管造影可出現半圓形充盈缺損，黏膜完整。纖維食管鏡表現食管外壓，黏膜正常。

②賁門失弛緩癥：指吞咽時食管體部無蠕動，賁門括約肌松弛不良。主要癥狀是咽下困難、胸骨后沉重感或阻塞感，病程較長，癥狀時輕時重，發作常與精神因素有關。食管吞鋇造影的典型特征是食管蠕動消失，食管下端及賁門部呈漏斗狀或鳥嘴狀，邊緣整齊光滑，上端食管明顯擴張，可有液面，鋇劑不能通過賁門。吸入亞硝酸異戊酯或口服、舌下含服硝酸異山梨酯5～10mg可以使賁門弛緩，受阻鋇劑通過。纖維食管鏡檢查亦可以確診，并可以排除癌腫。

③食管腐蝕性狹窄：有誤服或自殺性服用強酸或強堿史，X線吞鋇食管造影表現長段線樣狹窄，與食管癌不難鑒別。

1.6 治療

1.6.1 手術治療 是治療食管癌首選方法。適應證：①全身情況好；②無遠處轉移；③頸段癌長度＜3cm，胸上段＜4cm，下段＜5cm；瘤體較大的鱗癌，若病人情況良好，可先放療，后手術。禁忌證：①全身情況差，已呈惡病質；②病變侵犯范圍大，有外侵或穿孔；③有明顯外侵或轉移。手術徑路：常用左胸切口；中段切除有時候用右胸切口、胸腹聯合切口、頸胸腹三切口。切除原則：①切除食管大部分；②長度應距癌瘤上、下5～8cm以上；③范圍包括腫瘤周圍纖維組織和淋巴結。吻合部位：下段-主動脈弓上、中段或上段-頸部、胃代食管、結腸代食管。術后并發癥：吻合口瘺、吻合口狹窄。

經食管裂孔鈍性剝除食管癌：適用于心、肺功能差，早期癌而不宜開胸，并發喉返神經麻痹和食管床大出血，可用電視胸腔鏡替代。

對于晚期患者，可做姑息減狀手術，食管腔內置管術、食管胃轉流吻合術、食管結腸轉流吻合術或胃造瘺術。

1.6.2 放射治療 放射和手術綜合治療：①術前輔助，提高手術切除率（術前2～3周放療）；②術后輔助，術中切除不徹底者（術后3～6周開始）。單純放射療法：①多用于頸段、胸上段食管癌；②也可用于有手術禁忌證，但全身情況可以耐受放療者。

1.6.3 化學治療 多與其他治療相結合。

練習題

1.早期食管癌病人治療，首選是

A.化學療法

B.放射療法

C.激光療法

D.手術療法

E.免疫療法

答案：本題選D。

2.食管癌病人有持續性胸背痛，多表示

A.癌腫部有炎癥

B.癌已侵犯食管外組織

C.有遠處血行轉移

D.癌腫較長

E.食管氣管瘺

答案：本題選B。