婦科手術致輸尿管損傷10例臨床分析

劉燕燕

(浙江東陽市紅十字會醫院 322100)

盆腔粘連與正常解剖位置的改變，使泌尿系損傷成為盆腔手術常見的并發癥之一。此并發癥一旦發生，應及時診斷并處理，以改善預后。我院2000-2010年婦科手術致輸尿管損傷10例，其中9例在術中發現，術中及時修補；1例于術后7天發現，予再次進腹手術修補。本文回顧分析10例的損傷原因、部位、臨床表現、發現時間、處理和預后。報道如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 10例輸尿管損傷均發生在開腹手術中，損傷均為單側。其手術指征：盆腔子宮內膜異位癥7例(7/10);子宮肌瘤合并有宮頸肌瘤1例(1/10)，既往有剖宮產史，盆腔粘連致密；宮頸癌2例(2/10)。

1.2 損傷原因及特點 6例(6/10)因粘連致解剖關系不清，輸尿管移位明顯，導致直接完全切斷；1例(1/10)因術中大段游離輸尿管，損傷了輸尿管鞘膜，引起輸尿管缺血而形成尿瘺，術后7天患者主訴腰痛，查盆腔大量積液后發現；1例(1/10)宮頸肌瘤因子宮下段膨大，輸尿管靠近宮頸，處理子宮動脈時縫針誤扎輸尿管；1例(1/10)宮頸癌術中因使用電設備，熱傳導引起輸尿管局部損傷。

1.3 損傷后處理及結果 9例(9/10)在術中及時發現，其中8例損傷發生于子宮動脈及骶韌帶處，術中予行輸尿管膀胱吻合術；1例因盆腔深部內異結節，予剝除時因內異結節侵犯輸尿管引起輸尿管損傷，遂行部分輸尿管切除后行輸尿管端端吻合術，并放置雙J管。1例(1/10)因術中大段游離輸尿管，造成局部輸尿管缺血壞死，術后患者持續發熱，術后7天腰痛伴下腹痛，移動性濁音陽性，診斷為輸尿管瘺，予抗感染治療后轉泌尿科，損傷輸尿管徹底清創后行輸尿管膀胱吻合術。10例均獲得滿意效果，術后檢查腎功能良好，隨訪半年無腎積水及其他并發癥。

2 討論

2.1 損傷原因 ①輸尿管受盆腔內異位癥、炎癥、腫瘤浸潤致解剖關系不清，造成損傷。②處理子宮動脈騎跨輸尿管

處，離斷位置偏外側，或線結滑脫時盲目鉗夾縫扎輸尿管。③術中大段游離輸尿管，損傷了輸尿管鞘膜，引起輸尿管缺血壞死而形成瘺管，或剝離時損傷神經，致輸尿管蠕動無力、內壓增高導致缺血，從而形成瘺管。④合并宮頸肌瘤者宮頸向外膨大，宮頸外口接近輸尿管，手術易損傷輸尿管。⑤熱損傷[1]導致。盆腔手術中常采用電凝、電切等處理血管及組織，為了防止電凝不徹底導致的切割出血，術者常因電凝時間過長或功率過大，熱能傳導可引起輸尿管的血供損傷，導致輸尿管瘺。

2.2 損傷后的診斷與處理

2.2.1 損傷的診斷 術中輸尿管走行區有透明液體流出，表明有輸尿管損傷可能，術后不明原因的腰痛、發熱，或術后數天出現陰道流液應高度重視，請泌尿科會診，進一步確診。術中及時發現并立即處理，此時修復損傷組織尚無水腫粘連，效果好，并發癥少。對術后超過72h后及時發現者，一般不宜立即修復，應充分抗感染治療后行修補術。

2.2.2 處理方法 ①輸尿管支架引流術，適用于輸尿管挫傷或早期損傷者，且輸尿管完整性未破壞或瘺口小且血供良好者；②輸尿管修補或吻合：適用于手術中或術后72h獲得診斷者，若輸尿管部分或完全斷裂，行修補或端端吻合術，內置雙J管；③輸尿管膀胱吻合術，適用于發現較晚者，可行密切觀察及抗感染治療后3個月，再行開腹輸尿管膀胱植入手術。

2.3 輸尿管損傷的預防 ①熟悉盆腔解剖結構，術中應嚴格手術操作規程。②對盆腔粘連致密者首先恢復其正常的解剖結構，仔細分離組織，解剖不清的不可隨意鉗夾、剪斷。③使用電設備時，注意不要損傷鄰近器官，應用雙極電凝時要距輸尿管≥1cm，防止熱傳導損傷。④術中操作輕柔,特別是在打開輸尿管隧道(宮旁主韌帶和膀胱宮頸韌帶)時,以免損傷輸尿管鞘膜。

[1] 王紅,方旭紅.婦科腹腔鏡中輸尿管損傷的特點及處理[J].現代婦科進展,2005,14(6):520.