綜合考試輔導（4）

1 神經系統常見病因

急性或亞急性起病造成神經系統損害的病因包括外傷、血管病變、感染、中毒性疾病。

1.1 外傷 外傷造成的顱內損傷。

1.2 血管病變 動脈粥樣硬化和高血壓病造成的急性腦血栓形成、腦出血。先天性血管畸形、動脈瘤等造成的蛛網膜下隙出血。

1.3 感染 病毒性腦炎、細菌性腦膜炎等。自身免疫病造成的神經系統損害，如急性感染性多發性神經炎。

1.4 中毒 一氧化碳、有機磷農藥等中毒導致的神經損害。中毒性疾病也可造成慢性神經系統的損害，如鉛、砷等重金屬中毒造成的周圍神經炎。

1.5 緩慢起病造成的神經系統損害 腫瘤的顱內和脊髓腫瘤、轉移癌；退行性變性，如老年性癡呆；遺傳代謝病，如遺傳性共濟失調等均可導致神經系統損害。

2 運動系統損害的定位和意義

2.1 上運動神經元損傷定位

2.1.1 大腦皮層損傷 特點是對單癱，即對側一側上、下肢或面部癱瘓。對側軀干相應部位的局限性陣發性抽搐，按運動皮質代表區的排列次序進行擴散，始發位置常為口角、拇指及示指、蹲趾(杰克遜癲癇)。

2.1.2 內囊損傷 “三偏征”，即對側偏癱（皮質脊髓束、皮質核束損傷），對側偏盲（視輻射受損，雙眼病灶對側視野缺失），對側偏身感覺障礙（深淺感覺障礙，丘腦中央輻射受損）。

2.1.3 腦干損傷 “交叉癱”，即既有同側本平面的腦神經的周圍神經損傷，也有對側的軀體中樞癱。

2.1.4 椎體交叉損傷 神經纖維的轉折點，從這兒開始，纖維走行對側了，這也是大腦支配對側的原因所在。

2.1.5 脊髓損傷 同一平面上就是周圍癱瘓，損傷平面以下則為上運動神經元癱瘓，損傷平面以上的安然無恙。

①脊髓頸膨大以上病變，中樞性四肢癱瘓。

②頸膨大(C3～T1)病變，引起上肢周圍性癱瘓和下肢中樞性癱瘓。

③胸段脊髓病變，引起雙下肢中樞性癱瘓。④腰膨大(L4～S2)病變，可引起雙下肢周圍性癱瘓。⑤脊髓半側損害，病變側肢體的中樞性癱瘓及深感覺障礙及對側肢體的痛溫覺障礙(Brown-Sequard綜合征)。

中樞神經損害性癱瘓定位診斷打油詩皮質損傷多單癱；內囊損傷為偏癱；腦干損傷交叉癱；上頸損傷四肢癱；上軟下硬頸膨大；胸髓損傷硬截癱；腰膨大處軟截癱；圓錐肢健性便難。

練習題

1.患者女，51歲，高血壓病病史5年，因與鄰居發生口角突然暈倒而入院。查體發現左側上下肢癱瘓，腱反射亢進，左半身深淺感覺消失，雙眼左側半視野缺損，瞳孔對光反射存在，考慮病變部位最可能是A.左側中央前后回B.右側中央前后回C.左側內囊D.右側內囊E.腦干

答案：本題選D。

解析：患者表現為經典的三偏征，即左側上下肢癱瘓，腱反射亢進，左半身深淺感覺消失，雙眼左側半視野缺損，所以損傷部位為對側內囊，故本題答案為D。

2.患者男，26歲，騎摩托車摔倒后，出現四肢肌張力增高、腱反射亢進，最可能損傷部位是A.頸膨大B.腰膨大C.胸髓D.內囊

E.頸膨大以上

答案：本題選E。

解析：本題考查的是脊髓損傷的定位。大家掌握一個原則就好：損傷平面以上安然無恙，損傷平面以下為上運動神經元癱瘓，也就是痙攣性癱瘓，損傷平面則為下運動神經元癱瘓，即松弛性癱瘓。大家再了解一個知識點，脊髓有兩個膨大：頸膨大和腰膨大。頸膨大管上肢，腰膨大管下肢。該患者四肢肌張力增高、腱反射亢進，說明四肢均為痙攣性癱瘓，根據脊髓損傷定位原則，答案選E。

3.對腦干損害有定位意義的體征是

A.病損對側偏癱、偏身感覺障礙、偏盲B.構音不清，吞咽困難C.雙額側偏盲

D.病側腦神經下運動神經元癱，對側肢體上運動神經元癱E.病側腦神經下運動神經元癱，同側肢體上運動神經元癱答案：本題選D。

解析：腦干損傷既有同側本平面的腦神經的周圍神經損傷，也有對側的軀體中樞癱，即經典的交叉癱。故答案為D。

2.2 下運動神經元損傷的定位 脊髓前角細胞損傷：引起相應節段弛緩性癱瘓、肌肉萎縮、無感覺障礙，如脊髓灰質炎。前根癱瘓：分布亦呈節段型，無感覺障礙。神經叢損害：常引起一個肢體的多數周圍神經的癱瘓和感覺障礙以及自主神經功能障礙。周圍神經：每支周圍神經支配區癱瘓，可伴相應區域感覺障礙；如橈神經癱瘓，伸腕、伸指及拇伸肌癱瘓，手背拇指和第一、二掌骨間隙感覺缺失。

練習題

1.脊髓前角運動細胞病變時，出現

A.相應節段支配肌的中樞性癱瘓，無感覺障礙

B.周圍神經支配區肌的周圍性癱瘓，無感覺障礙C.周圍神經支配區肌的周圍性癱瘓，有感覺障礙D.相應節段支配肌的周圍性癱瘓，無感覺障礙E.相應節段支配肌的周圍性癱瘓，有感覺障礙答案：本題選B。

解析：脊髓前角運動神經元損害引起相應節段弛緩性癱瘓，肌肉萎縮，無感覺障礙，故答案為B。

3 特發性面神經麻痹——面神經炎、Bell麻痹

在講此疾病之前，先給大家介紹學習臨床疾病的方法。對于臨床疾病大家不必去進行過于深入的研究，我們主要掌握以下幾點。①病因：宏觀上，了解發病原因；②臨床表現：掌握某個病的特殊臨床表現，最好找出每個病的特色，在做病例題的時候信手拈來，特色的輔助檢查也很重要；③診斷與鑒別診斷：很重要的知識，在臨床表現的基礎上掌握每種病的檢查方法，和與其相似疾病的鑒別關鍵點；④治療：一定要掌握特定用藥和特定治療方法。

下面我們看面神經炎，也就是經典的特發性面神經麻痹。

3.1 臨床表現 大家看看圖就掌握了。

①任何年齡均可發病，男性略多。

②急性起病，數小時或l～3d內達高峰。③病初可有麻痹側耳后或下頜角后疼痛。

④主要癥狀：急性起病的周圍性面癱表現，即病側鼻唇溝變淺、口角下垂、露齒時口角歪向健側、鼓氣或吹口哨時漏氣。患側表情肌癱，表現為病側額紋消失，不能皺額蹙眉，眼裂不能閉合或閉合不全。

3.2 治療

3.2.1 糖皮質激素 急性期應用。減輕水腫，改善局部循環。可靜滴地塞米松或口服潑尼松。

3.2.2 抗病毒藥物 由帶狀皰疹引起者，口服阿昔洛韋(無環鳥苷)。

3.2.3 維生素B族藥物 維生素B1、B12肌內注射，促進髓鞘恢復。

3.2.4 理療 莖乳孔附近紅外線照射或超短波透熱療法。3.2.5 護理 眼裂不能閉合者，用眼罩、眼膏，或縫合眼裂以保護角膜。

練習題

1.下列癥狀不符合面神經炎表現的是A.患側額紋消失

B.患側鼻唇溝變淺C.患側不能閉眼D.患側不能鼓腮E.常伴有偏癱

答案：本題選E。

解析：面神經炎為周圍性面神經麻痹表現，無肢體癱，故答案為E。

2.面神經炎急性期首選治療為A.潑尼松靜脈滴注B.青霉素靜脈滴注

C.阿昔洛韋靜脈滴注

D.維生素B1、B12肌內注射E.針灸

答案：本題選A。

解析：急性期應選用糖皮質激素，減輕水腫，改善局部循環，故答案為A。