預見性護理在結節性甲狀腺腫臨床路徑管理中的應用

沈超君 應蓮琴 陳雪英 郎云琴

(浙江省臺州醫院 317000)

近年來，來我院診治的結節性甲狀腺腫患者越來越多，治療方法以手術切除為主。我科自2006年始對結節性甲狀腺腫患者實行臨床路徑管理，在實踐中發現，護士對入徑患者的整體評估、護理干預還有待加強。為此，我們于2010年12月對結節性甲狀腺腫患者施行預見性護理，并與之前的臨床路徑常規護理做比較。現將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 資料分組 我們將2010年8-11月入院的177例結節性甲狀腺腫患者設為對照組，將2010年12月至2011年3月入院的180例結節性甲狀腺腫患者設為觀察組。兩組一般資料水平接近。

1.2 方法

1.2.1 臨床路徑常規護理 對照組實施常規的臨床路徑管理。臨床路徑有醫療版、護理版和病友版3種路徑表單。護理版和病友版表單內容是根據臨床路徑醫療版表單的治療方案及日程計劃設置的，表單上面有每日檢查、化驗、用藥、治療、護理飲食、活動、健康教育、出院指導等項目。患者入院后進入臨床路徑管理時，責任護士首先進行詳細入院介紹，同時向患者發放臨床路徑病友版表單，然后嚴格按照護理路徑表單上設定的時間、內容逐項對患者進行護理。

1.2.2 預見性護理措施 觀察組實施預見性護理措施。

1.2.2.1 著重飲食宣教 因手術創傷打擊、術中失血及麻醉刺激往往會導致患者術后體質虛弱。因此，圍術期加強飲食宣教特別重要。在入院及術前宣教時著重講解術前如何加強營養、術后飲食如何過渡的重要性，保證患者整個圍術期均能合理飲食，從而可使患者在圍術期中得到充足的營養，以提高手術耐受力，促進術后體能的恢復。術前進食高熱量、高蛋白、高維生素食物和足夠的液體，避免煙、酒、辛辣等刺激性食物；手術后6h清醒者，如果一般情況良好，即可進食少量溫涼流質食物，忌過熱進食，以免引起手術部位血管擴張，加重切口出血。觀察有無誤咽及嗆咳現象。術后第1天晨，如無異常，可進食溫涼半流質食物。

1.2.2.2 重視安全教育 患者因手術時施行全身麻醉、術后臥床及禁食，不但容易引起體能虛弱，同時護理上又要鼓勵術后早期下床活動。這樣患者常會出現暈厥、心慌、虛汗等表現，導致跌倒出現安全隱患。故此，責任護士要細致全面地開展安全防范教育。入院時根據病房墻上張貼的“預防跌倒十知道”宣傳畫和安全就醫手冊，對患者及家屬進行防跌倒注意事項講解；同時在術前宣教時要特別強調術后早期活動的重要性、活動步驟及注意事項。術后床邊指導患者下床活動時做到3個30s步驟：①在床上先坐30s；②無不適后在床邊兩腿下垂坐30s；③然后站立30s，無癥狀后開始活動，并告知家屬必須在旁協助，防止患者跌倒。

1.2.2.3 規范引流管護理 甲狀腺切除術后留有一個死腔，采用閉式低負壓引流有利于吸引滲血、滲液，促進切口愈合。觀察組180例患者術中均放置皮管引流，外接負壓吸引器。術后回病房首先用手術記號筆將頸前切口皮管引出處著色標記，在切口下方(胸前)皮膚，以3M布膠將皮管牢固粘貼[1]，貼上醒目標志后，將負壓器掛在床頭掛鉤上，并向患者家屬解釋引流管放置目的及注意事項。告知患者翻身時宜將引流管稍往上提，以免牽拉引起疼痛或滑脫，活動時避免引流管扭曲、受壓及折疊，保持引流管通暢。負壓引流器的按壓幅度不能超過2/3，以免負壓器另一面塑料薄膜堵住引流管口而形成無效引流。密切觀察引流液的色、質、量并記錄，每班及時傾倒引流液，保持負壓引流的有效性，如引出液顏色較暗時，注意是否發生引流管堵塞。

1.2.2.4 術后并發出血的預見性觀察 嚴重的術后出血會產生切口深部血腫壓迫引起呼吸困難或窒息，是術后早期并發癥，主要表現為氣促、皮下淤血、頸部迅速腫脹、引流液增多。當患者術后回病房時，安置舒適體位，給予吸氧、心電監護6～12小時，密切觀察生命體征變化及切口皮管引流情況，注意患者頸部切口處有無膨脹，敷料有無滲血，加強巡視觀察，如負壓引流器內引出較多血凝塊，應警惕是否發生切口出血。術后當晚嚴格執行床邊交接班。術后告知患者可能出現的不適感受，鼓勵盡早表達自己不適感覺的重要性。在術后24～48小時內加強巡視觀察，特別注意患者有無主訴頸部壓迫感、呼吸困難、煩躁不安、發紺等，如有異常立即報告醫生，有利于及時采取相應的補救措施。1.2.3 觀察指標 主要是對營養狀況、下床活動暈厥、引流管滑脫或堵管及術后出血情況進行評價。做到合理進食、體能恢復佳者為良好。患者體能恢復佳，無不良事件發生，按臨床路徑設定出院為恢復良好。患者術后體能恢復差，并發出血，下床活動時暈厥及引流管滑脫或堵管為不良事件。

表1 兩組患者護理效果比較 [例(%)]

2 結果

兩組患者護理效果比較見表1，兩組患者恢復情況比較見表2。

由表1可見，觀察組的營養狀況良好率明顯高于對照組，引流管滑脫或堵管率、術后并發出血率均低于對照組，無下床活動暈厥發生；對照組有2.8%發生下床活動暈厥。

表2 兩組患者恢復情況比較 [例(%)]

由表2可見，觀察組的恢復良好率高于對照組，不良事件發生率低于對照組。

3 討論

本文各項護理效果及恢復情況比較顯示，預見性的護理干預，能有效減少術后不良事件的發生，促進患者康復。預見性護理干預措施，著重在于預先的告知、觀察及護理，將重點放在術前宣教，術后加強術前宣教內容、護理措施的督促、觀察及評價，使每項措施都會落實。

預見性護理程序是以提高治療護理效果為目的的全程優質服務。在臨床路徑管理中運用預見性護理，使護理工作更加主動，密切了護患關系，體現了人性化的管理，而且護士的自身價值得到展示，調動了護士的積極性，提高了護士獨立思維與鉆研的工作能力[2]。

[1] 應蓮琴，唐慧琳，陳雪英，等.自制腹腔雙套管在腹部外科的應用[J].中華護理雜志，2008，43(10):944－945.

[2] 閆清華，王書芳，葛建云，等.預見性護理在重度房室傳導阻滯中的應用[J].齊魯護理雜志，2010，16(24):23-24.