療養院病案管理的探討

張樺 宋智麗

(沈陽軍區大連療養院，116013)

病案是醫務人員診療疾病的原始記錄，是醫療、護理工作的真實記錄，它客觀、完整、連續地記錄療養員的病情變化及診療經過，是療養院的重要信息資源，并且包含對療養員的客觀檢查結果及對病情的分析、診療過程和轉歸情況的記錄，是醫療信息的載體，對醫療、科研、教學、醫院管理、醫院統計等工作起著很重要的作用[1]。病案的使用率越來越高，并對病案的要求也越來越高，因此，做好病案管理工作事非常重要的。

1 療養院病案管理的現狀及存在問題

1.1 病案管理人員構成及配比 我院下屬3個療養區、3個對社會營業醫院，共有床位1 454張，共配有病案管理人員8人，均為女性，其中原護理人員5人，高級職稱0人，平均年齡37歲。療養院病案管理人員存在女性居多、護理人員居多、初中級職稱居多等特點，床位與病案管理人員配比為181∶1，存在短缺現象。

1.2 醫療人員病案管理意識需加強 療養員多為健康或穩定的慢性疾病者，在院時間較短，醫囑依從性差，導致一線醫療、護理人員對病案管理不重視。近年我療養院管理3所對外經營性醫院，涉及醫療保險、大病及慢性疾病申報及醫療糾紛等情況，故急需加強全體醫護人員重視、加強病案管理的意識。

1.3 病案管理信息化程度低 我院下屬3個療養區、3所對外經營性醫院，僅2所醫院實行了病案管理及查詢信息化，其他單位均采取原來登記本或卡片的方法，對病歷進行索引查詢，醫護人員進行科研及臨床總結時不能實現病案信息的網絡化查詢。

2 探討科學合理的療養院病案管理對策

2.1 完善病案管理制度[2]根據衛生部病案管理的規定，結合療養院自身特點和發展需要，制定一套比較完整、科學、系統的病案管理制度，明確各單位、科室的病案管理職責，規范病案收集及上交程序，統一進行管理、質控，指定嚴格的病案書寫、管理措施，進行獎優罰劣，充分增強全體醫護人員的病案管理意識，努力提高病案管理整體水平。

2.2 加強醫務人員職業道德教育和病案管理人員隊伍建設 加強全體醫療護理人員病案管理重要性的理論學習，提高病案書寫水平；強化病案管理隊伍，提高病案管理人員素質，鼓勵其不斷進行基礎醫療知識及國際疾病分類知識的學習，參加各種繼續教育[3]。

2.3 加強病案信息化管理的軟硬件建設 療養院應加強對病案管理的重視及投入，改善病案管理的軟硬件建設，適應新時期病案管理的新趨勢，使病案管理工作不斷得到創新和改善[4]。

總之，病案管理處在傳統病案管理模式向現代化病案管理模式轉變時期，療養院也應該緊跟潮流，部隊療養院更應該積極適應新趨勢，更好地服務臨床、教學、科研等工作，為實現病案管理效益最大化作出貢獻[5]。

[1]郭曉玲.加強病案管理 提高醫療質量[J].醫藥論壇雜志，2011(16)：182.

[2]王洪強.醫院病案管理現狀及對策[J].醫院院長論壇，2011(5)：50-52.

[3]王彌，安妍，茍淑梅.加強病案管理的舉措[J].中國病案，2011(10)：14-15.

[4]劉克新，鄭琳，楊翔宇，等.67所軍隊醫院病案管理科現狀調查[J].解放軍醫院管理雜志，2011(7)：692-694.

[5]蘇韶生，祁增凌.電子病歷電子化的存儲與應用[J].中國醫療設備，2011(10)：56-58.