田鋒平 洪秀宇 張立清

·技術與方法·

異物鉗直接法放置鼻-空腸營養管46例臨床分析

田鋒平 洪秀宇 張立清

對于重癥急性胰腺炎患者，實施早期腸內營養可降低患者腸道通透性，改善腸道灌注，保持腸道菌群，減少內毒素易位，保護腸屏障功能，且縮短病程，節約患者住院費用[1-2]。經胃鏡放置鼻-空腸營養管是實施腸內營養的重要措施，因此有必要尋找一種可靠、方便、安全的置管方法。我院采用異物鉗直接放置營養管取得滿意效果，現報道如下。

一、資料與方法

1．一般資料：病例來源于2005年12月至2010年12月本院外科住院患者，男性27例，女性19例，年齡39～68歲，平均48歲。其中重癥急性胰腺炎39例，上腹部手術后胃功能癱瘓7例。

2．方法：術前0.5 h肌內注射丁溴東莨菪堿10 mg。先將復爾凱螺旋型空腸營養管(外徑0.33 cm,長130 cm)經鼻孔置入胃內約45 cm，保留營養管導絲。應用OLYMPUS GIF-XQ240型電子胃鏡進入至胃體，用鼠齒型異物鉗輕輕夾住并回拉營養管，在距營養管頭端約3 cm處夾緊，回拉異物鉗至胃鏡頭端。推進胃鏡至胃竇(不可離幽門過近)。固定胃鏡后推出異物鉗至幽門處，回拉營養管，當感到有阻力時記錄營養管在鼻孔處的刻度(A)。繼續前推異物鉗越過十二指腸上角即止。此時請助手固定營養管，松開異物鉗并退至胃竇處再次夾住營養管，向前推送異物鉗至幽門，重復5～7次后，記錄營養管在鼻孔處的刻度(B)。當B減A在40 cm左右時即可。置管成功后，用異物鉗夾住營養管向前推，同時拔出營養管導絲約15 cm。在鼻孔處固定營養管，邊退胃鏡，邊吸引胃內過多氣體。在透視定位結束后，拔出營養管導絲。置管后觀察患者腹部情況、有無消化道出血等癥狀，胰腺炎患者置管前及置管后3、24 h測血淀粉酶。腸內營養前用等滲鹽水沖洗營養管。

二、結果

46例患者均在一次操作中完成置管。平均置管時間(置入胃鏡至撤出胃鏡)為(8.5±3.6)min，平均置管深度為(93.5±3.7)cm。置管后患者均無咽痛、咳嗆、嘔吐等癥狀，耐受性好；無腹痛、消化道穿孔和出血等嚴重并發癥；無淀粉酶異常升高。營養管平均留置時間(13.5±5.2)d。

討論目前，胃鏡引導下放置鼻-空腸營養管的方法主要有：(1)歐希龍等[3]法。在胃腔內用異物鉗鉗夾營養管，推送胃鏡帶營養管至十二指腸降段，反復操作3～4次，可將營養管送至Treitz韌帶下20～40 cm。(2)王澤軍等[4]法。在胃腔內用圈套器固定營養管頭端，推送胃鏡帶營養管至十二指腸降段，松開圈套器，徒手推送營養管至空腸近端。(3)季峰等[5]法。內鏡進鏡至空腸近段，在內鏡直視下，營養管經內鏡活檢孔插至空腸近段，退出內鏡后，營養管由口腔轉經鼻腔引出體外固定。此外，還有經鼻超細胃鏡導絲引導下放置空腸營養管的方法[6]等。我們采用的異物鉗直接法有以下特點：(1)方便。本法只將胃鏡插至胃竇部而不進入十二指腸，減少了鏡深度，減輕了患者的不適感。在胃腔內異物鉗夾在距營養管頭端約3～4 cm處(鉗夾時最好呈45°)相對容易。(2)安全。本法大部分操作在胃鏡視野范圍內進行，胃腸道黏膜受損的可能性較低。(3)可靠。本法通過測定鼻孔處營養管的刻度，直接了解營養管在十二指腸內的長度。成人十二指腸長度為20～25 cm，由于復爾凱空腸營養管前端有一段約15 cm的螺旋管，當拔出導絲后會自動卷曲，因此當B減A在40 cm左右時，可以肯定營養管在Treitz韌帶下15 cm左右。在操作時應注意以下幾點：(1)遇到阻力時，可拔出營養管導絲3 cm左右，適當加力或反復推拔營養管導絲改變其頭端彎曲角度，越過阻力后，導絲及時復位。(2)第一次推進營養管時其頭端容易抵在十二指腸前壁，此時拔出營養管導絲3 cm左右，加力或連同胃鏡一起向前推，可通過十二指腸上曲。(3)盡可能把胃鏡保持在竇體交界處，異物鉗可獲得更長的推送距離，而減少異物鉗推送次數。

在胃鏡引導下放置鼻-空腸營養管時是否使用解痙劑尚無一致觀點。我們應用抗膽堿藥后，除出現輕微口干及個別尿潴留外，沒有出現其他不良反應，并且在操作結束后6 h內緩解。因此，術前使用抗膽堿藥是可行的。

[1] 黃曉曦,王興鵬,吳愷，等.持續早期腸內營養聯合腸黏膜保護對重癥急性胰腺炎腸屏障功能影響的多中心隨機對照臨床試驗.中華消化雜志,2008,28:225-229.

[2] 李建萍,李兆申,湛先保，等.不同時機的早期鼻-空腸內營養支持對重癥急性胰腺炎患者的影響.中華胰腺病雜志,2011,11:17-19.

[3] 歐希龍,孫為豪,曹大中，等.胃鏡輔助下放置空腸營養管的方法.腸外與腸內營養,2009,16:170-172.

[4] 王澤軍,鄭堅,葉水鳳.經胃鏡鼻空腸營養管放置術.浙江臨床醫學,2008,10:20-21.

[5] 季峰,胡裕耀,焦春花，等.經胃鏡活檢孔道快速放置空腸營養管在危重患者中的應用. 中華消化內鏡雜志, 2009, 26:428-430.

[6] 侯玉香,錢振育.經鼻超細胃鏡引導放置空腸營養管.中國醫學創新, 2009, 6:4-6.

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2012.03.024

313300 安吉，浙江省湖州市安吉縣中醫醫院消化內科(田鋒平)，普外科(洪秀宇、張立清)

田鋒平，Email：tfpaj@sina.com

2011-09-15)

(本文編輯：呂芳萍)