胰腺外傷30例的手術時機與方式分析

付海峰 吳漢青 賀德華 許安榮 張華 李桂中

·短篇論著·

胰腺外傷30例的手術時機與方式分析

付海峰 吳漢青 賀德華 許安榮 張華 李桂中

近年來，胰腺外傷發生率不斷增加，雖然對胰腺外傷的診療有很大進步，但對不同程度的胰腺損傷或合并其他臟器的損傷的治療及手術時機、術式還存在爭論。筆者對2005年1月至2011年1月收治的30例胰腺外傷患者的臨床資料進行分析，對胰腺外傷的手術時機和術式選擇進行探討。

一、資料和方法

1．臨床資料：本組胰腺外傷患者共30例，男性26例，女性4例；年齡16～68歲，平均35.5歲。開放性損傷3例，其中槍彈傷1例，刺傷2例；閉合性損傷27例，其中車禍傷16例，腹部擊打傷7例，壓傷4例。依據胰腺外傷AAST分級標準(美國，1990)[1]，其中Ⅰ級：胰腺較小挫傷或裂傷7例；Ⅱ級：較大的損傷或較深的裂傷6例；Ⅲ級：遠側胰腺橫斷傷或裂傷伴有胰管損傷11例；Ⅳ級：近側胰腺橫斷傷或裂傷伴有胰管損傷，壺腹損傷4例；Ⅴ級：胰頭毀損傷或合并十二指腸傷，胰周血管傷2例。30例胰腺外傷患者中，23例具有胰腺合并傷，包括脾破裂3例、肝破裂4例、胃破裂3例、十二指腸破裂2例、腸系膜上靜脈破裂2例、胃結腸韌帶破裂3例、空腸破裂2例，以上復合傷4例。單純胰腺外傷的7例中，腹痛程度較輕,多伴有腹脹，但生命體征平穩。

2．外科手術方式：本組病例中7例單純胰腺挫傷經非手術治療后有5例患者出現胰腺假性囊腫并發癥，擇期行假性囊腫-空腸吻合術。余23例有合并傷者均手術治療，首先處理合并傷，然后探查胰腺，其中6例胰腺挫裂傷僅行胰腺周圍引流術和局部清創術；11例行胰體尾切除和胰腺引流術；1例行遠端胰腺切除術和引流術，2例先行改良的十二指腸憩室化術，后期行遠端胰腺切除術；3例行胰十二指腸切除術，術后在生命體征穩定情況下再次行胃腸道重建。

二、結果

本組治愈28例，死亡2例。發生胰瘺3例，胰腺假性囊腫7例，胰周膿腫4例，腸瘺2例，多器官功能衰竭2例。3例胰瘺及2例腸瘺并發癥患者經過非手術治療后好轉；4例胰周膿腫經穿刺置管引流后治愈；胰腺假性囊腫患者5例在術后三月余行假性囊腫-空腸吻合術，術后恢復正常，2例拒絕手術，囑其定期復查；2例多器官功能衰竭患者在術后第3天和第5天死亡。

討論胰腺為腹膜后位器官，位置深，前有肋弓及胃壁，后有脊柱及腰背肌保護，因此胰腺外傷的發生率在腹部外傷中處于較低水平，約占腹部外傷的1%～6%[2]。目前，國內胰腺外傷以腹部鈍性傷為主，瞬間暴力將胰腺擠壓于堅硬的脊柱上，造成胰腺實質不同程度的損傷。胰腺外傷常常合并嚴重的腹部其他臟器損傷，最多見發生在肝、脾、十二指腸、空腸等臟器。本組23例具有胰腺合并其他臟器傷。開放性的胰腺損傷多因及時手術探查而能早期診斷，而閉合性損傷則因早期癥狀體征不明顯而延誤。診斷困難時，可作相應的輔助檢查如血淀粉酶、腹腔灌洗液或穿刺液淀粉酶檢測，腹部B超、胰腺增強CT檢查，必要時可行ERCP或MRCP檢查。

胰腺損傷后手術死亡率平均高達20%[3]，如合并有其他臟器的損傷時，手術死亡率會更高。本組2例在術后因誘發多器官功能衰竭于第3天和第5天死亡。對于胰腺外傷合并臟器損傷，一般在剖腹探查術中明確診斷，應先積極處理合并傷，胰腺損傷盡可能簡單處理，等待病情控制后再處理，可明顯降低死亡率。

目前胰腺外傷的手術方式仍然依據美國創傷協會AAST-OIS分級標準來選擇。對于胰腺損傷較輕，一般情況尚可的患者往往按常規處理就可以達到預期的治療效果，如本組Ⅰ級損傷7例患者經保守治療效果較好。但胰腺外傷合并臟器損傷的患者，易發生多器官功能不全綜合征。此時若進行急診徹底性手術將對患者造成致命性的二次打擊，會進一步加重內環境紊亂，甚至導致死亡。我們的經驗是提倡減少手術損傷，行手術縮小化的損傷控制性手術(damage control surgery, DCS)[4]。根據創傷的嚴重程度和患者的手術耐受力，采用分期手術治療方案。首次急診手術時應采用最簡單而有效的措施控制出血與污染，以最大限度地減少內環境紊亂對患者的損害，降低死亡率，在病情穩定后再進行二期確定性手術對損傷臟器以確定性修復。臨床實踐業已證明，DCS的合理應用可以有效降低復雜創傷患者的死亡率[5]。本組Ⅱ級患者6例經處理合并傷并簡單處理胰腺后結束手術。胰腺Ⅲ級損傷，主要的術式為胰腺遠端切除(保留或不保留脾臟)和胰腺周圍引流術，本組1例行遠端胰腺切除術和引流術。對于血流動力學穩定的患者，該手術的術后并發癥較單純引流術明顯減少。而對于血流動力學不穩定合并多重損傷及生理紊亂(酸中毒、凝血功能障礙和低溫)的患者，最好行控制損傷手術。對于胰腺Ⅳ級損傷，如腸系膜血管右側的胰腺橫斷傷且情況允許，可行遠端胰腺切除術或單純行胰腺引流術。胰腺的代償功能較強，Smith、Wolf等[6-7]報告可切除80%～90%胰腺組織而不致引起胰腺的內、外分泌功能不足。在特殊情況下，如切除80%以上的胰腺實體組織而伴有糖尿病時，應該考慮保存遠端胰腺組織，同時行內引流術如Roux-en-Y式胰腺空腸吻合術[8]，必要時可加作Oddi括約肌切開術，加強胰液引流；如患者的情況差而不能承受上述手術，可根據損傷具體情況選擇控制損傷手術，主要術式有改良十二指腸憩室化術和胰十二指腸切除術等。對于胰腺Ⅴ級損傷，胰頭部、十二指腸嚴重廣泛破壞，主要術式為十二指腸憩室化手術及胰十二指腸切除術。急診行胰十二指腸切除術，死亡率極高，達30%～60%[9]。根據損傷控制性手術原則，可分階段手術,首次先行胰頭十二指腸切除，膽瘺造瘺術，膽總管、幽門和空腸遠端結扎術，48～96 h后再次手術處理重建消化道。對于情況不穩定的危重患者，保守療法即胰腺周圍充分引流及十二指腸一期修復，修補術后可加行十二指腸轉流術或十二指腸造瘺減壓，使胃液遠離十二指腸,以減少胰腺的膽汁分泌，有效地降低過大的手術帶來的極高死亡率[10-11]。本組患者根據損害控制原則首先處理合并傷，然后探查胰腺，其中6例胰腺挫裂傷僅行胰腺周圍引流術和局部清創術；11例行胰體尾切除和胰腺引流術；1例行遠端胰腺切除術和引流術，2例先行改良的十二指腸憩室化術，后期行遠端胰腺切除術；3例行胰十二指腸切除術，術后在生命體征穩定情況下行再次行胃腸道重建。

綜上所述，胰腺外傷的患者，其傷情復雜，并發癥多，而且病程長，治療無固定模式，因此及時地檢查，根據胰腺損傷程度不斷調整治療方案，選擇合理的手術方式和手術時機，并且嚴格掌握損傷控制原則，可以極大地提高胰腺外傷患者的生存率。

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10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2012.03.019

442012 湖北十堰，東風汽車公司茅箭醫院普外科(付海峰、賀德華、許安榮、張華、李桂中)；華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院急診外科(吳漢青)

吳漢青，Email:wuhanqincat@163.com

2011-06-17)

(本文編輯：屠振興)