有晶體眼后房型人工晶狀體植入術后視覺誘發(fā)電位、立體視覺的改變

黃 立，付燕榮，李永華，王殿義

(1.濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院 眼科，山東 濟寧 272000； 2. 菏澤巿立醫(yī)院 誘發(fā)電位室，山東 菏澤 274000)

有晶體眼后房型人工晶體植入術是近年來興起的一種治療高度近視的手術，該術式的安全性和有效性已被證實。為觀察其治療價值，本研究除觀察接受手術者的術后視力、屈光度、眼壓、前房深度、角膜內(nèi)皮等指標外，對圖形翻轉視覺誘發(fā)電位(P-VEP)、立體視覺等客觀指標也做了手術前后的對照觀察，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 對象與檢查方法

選取2008年5月—2011年6月濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院收治的高度近視行有晶體眼后房型人工晶狀體植入術，并能按時隨訪者16例32眼，其中男9例，女7例，年齡19～32歲，術前等效屈光度為：-11D～-18D(-14.6D±-2.3D)，術后等效屈光度為-1.0D～+0.75D(-0.2±0.6D)，所有檢查均由同一專業(yè)人員完成。術前均排除青光眼、淺前房、糖尿病、視網(wǎng)膜脫離、角膜疾病、黃斑病變等疾病。術前檢查發(fā)現(xiàn)6例9眼周邊部視網(wǎng)膜存在變性區(qū)，3例4眼變性區(qū)內(nèi)存在萎縮性干孔，均用倍頻Nd:YAG激光行視網(wǎng)膜激光光凝術。術前2 d及術后1個月均行P-VEP檢查、遠近立體視覺檢查，所有檢查均由同一專業(yè)人員完成。有晶體眼后房型人工晶體(ICL)為瑞士STAAR公司產(chǎn)品，可折疊單片型雙凹ICL，材料為膠原多聚物(Staar Collamer)，人工晶狀體的計算由該產(chǎn)品公司提供的專用軟件完成。

1.2 手術方法

行有晶體眼后房型人工晶體植入術前7～14 d采用匹羅卡品縮瞳，于11點和2點位用Nd:YAG激光行周邊虹膜切除術，術后給予妥布霉素地塞米松滴眼液(典必殊)和馬來酸噻嗎洛爾滴眼液點眼。行有晶體眼后房型人工晶體植入術前30 min給予復方托吡卡胺眼藥水(美多麗)散瞳，術中愛爾卡因眼藥水表面麻醉，于顳側做透明角膜隧道式無縫線切口約3.2 mm，上方及下方角膜緣做輔助切口，前房注入透明質酸鈉，預裝好的人工晶狀體通過專用推注器植入前房，將人工晶狀體的4個腳先后植入睫狀溝并同時調節(jié)其呈水平方向，沖洗透明質酸鈉，卡米可林縮瞳，水密切口。手術過程均順利，術后無明顯并發(fā)癥出現(xiàn)。術后應用妥布霉素地塞米松滴眼液(典必殊)4周并輔以人工淚液滴眼。所有手術均由同一有豐富經(jīng)驗的術者完成。

1.3 視覺誘發(fā)電位儀器及檢測條件

儀器:丹麥Medtronic Key Point-4肌電圖誘發(fā)電位儀。檢測條件：檢查P-VEP時，受檢者保持安靜狀態(tài)，自然瞳孔，術前戴有最佳矯正視力的眼鏡，術后裸眼檢查。枕骨粗隆放置作用電極，參考電極放置在前額。單眼記錄，對側眼遮蓋。刺激形式為黑白棋盤格模式翻轉，圖形翻轉頻率為2 Hz，空間頻率：0.38 周/度。全視野刺激，對比度100%；刺激平均次數(shù)80次，通頻帶寬度為0.1～100 Hz。

為保證結果的穩(wěn)定可靠，認定須至少重復2次且獲得一致結果為準。選擇在所有波形成分中最穩(wěn)定的P100波作為檢測指標，實驗中記錄P100波幅與潛伏期的變化。

1.4 立體視覺檢查方法

采用同視機隨機點立體圖觀察遠距離立體視覺，采用顏少明隨機點立體視覺檢查圖觀察近距離立體視覺，包括零視差、交叉視差及非交叉視差。術前戴有最佳矯正視力的眼鏡，術后裸眼檢查。

1.5 檢查結果測量

P-VEP主要觀測P100的波幅(AMP)、潛時(PL)及波形。波幅單位：μV，潛時單位：ms。本研究中成人正常參考值：P100波潛時(PL)：100±5.0；波幅(AMP)：10.1±4.23；波形：規(guī)則：正常波峰，不規(guī)則：w形或V形峰。

立體視覺的檢查：記錄所通過的最小立體視銳度級別，其標準是能通過60″者即定為有中心凹立體視, 能通過80″～800″者為有周邊立體視, 無法分辨立體圖者為立體盲。

1.6 統(tǒng)計學方法

用SPSS13.0統(tǒng)計軟件應用配對t檢驗和卡方檢驗進行統(tǒng)計學分析，取P<0.05作為差異顯著性標準。

2 結 果

與術前比較，術后P100的波幅上升、潛時縮短，差異有顯著性意義(P<0.05)，見表1。波形規(guī)則的術前12眼，術后26眼。與術前比較，遠近立體視覺的增加均有顯著性意義(P<0.05)，見表2。

術前術后tP潛時(PL)(ms)126.116±4.096114.516±7.0857.5340.00波幅(AMP)(μV)3.201±0.8996.355±1.32712.6690.00

表2術前、術后的遠、近立體視覺

Tab 2 Long distance stereoscopic vision and short distance stereoscopic vision of preoperation and postoperation (n)

術后與術前比較，P均<0.05

3 討 論

高度近視是以眼軸增長、視網(wǎng)膜和脈絡膜進行性損害引起的視功能障礙為特征的常見眼病，嚴重影響患者的生活質量。有晶體眼后房型人工晶體植入術是近年來興起的一種治療高度近視的手術，主要針對近視度數(shù)高，角膜薄等原因無法行準分子激光手術者，研究證實該術式具有安全性和有效性[1]，目前正被推廣應用。視覺誘發(fā)電位(VEP)的檢測對照被作為客觀參考評價該手術效果的指標。

視覺誘發(fā)電位(VEP)是用光或圖形刺激視網(wǎng)膜后，從神經(jīng)節(jié)細胞突觸、軸索、視神經(jīng)到枕葉視皮質視覺產(chǎn)生過程中所伴發(fā)的電活動，能敏感地反應視神經(jīng)各區(qū)神經(jīng)元的軸索和髓鞘的完整性及功能狀態(tài)[2]。因VEP檢查具有無創(chuàng)傷，可重復性，簡便易行等特點使其在臨床上已成為客觀評估視力的重要檢測方法。VEP是在大腦皮層視覺中樞17區(qū)誘發(fā)的電活動，這個區(qū)域主要是中心視野6°～12°內(nèi)的視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維在大腦皮質中樞的投射區(qū)，因此各種原因引起的黃斑部病變，只要損及神經(jīng)節(jié)細胞和神經(jīng)纖維的數(shù)量到一定程度，VEP均可異常改變[3]。圖形視覺誘發(fā)電位(P-VEP)個體間差異較閃光視覺誘發(fā)電位(F-VEP)小，典型的P-VEP呈NPN型，由一個負向N75波，一個正向P100波和一個負向N145波組成，正常人圖像以P100波成分最穩(wěn)定，振幅最大[4-5]。因此多數(shù)研究都是主要觀察P100的波幅、潛時及波形，波幅表示視覺中樞反應的強度，幅值的高低主要反映視神經(jīng)胞體和軸突受累程度；潛時反映受刺激后神經(jīng)興奮的傳遞速度，潛時的變化主要反映視神經(jīng)髓鞘受累情況；波形是全神經(jīng)纖維的電位反應。排除技術問題后，在屈光間質病變、視網(wǎng)膜病變，P-VEP均可出現(xiàn)波幅下降，伴或不伴有潛伏時延遲[6]。對于近視引起的屈光改變，一般情況下視網(wǎng)膜及視覺傳導路功能尚正常，而視神經(jīng)髓鞘改變比較明顯，這可能與長期模糊傳導而導致髓鞘輕度或中度變性有關，故潛時延長者居多[7]。本研究顯示：與術前比較，術后P100的波幅上升、潛時縮短，波形轉規(guī)則，說明視神經(jīng)髓鞘變性、視網(wǎng)膜及視覺傳導功能有所改善，但其機制有待進一步研究。

立體視覺是雙眼視覺的最高級部分，是由雙眼差別引起的深度知覺，具有感知三維空間各種物體遠近、前后、深淺的能力，與人類的工作和生活密切相關[8]。正常人遠近距離立體視覺的形成是不同的，近距離立體視是在調節(jié)、輻輳和瞳孔反應參與下的動態(tài)立體視，而遠距離立體視是在靜態(tài)下的立體視，兩者不可替代[9]，本研究對所有患者進行了遠近距離立體視覺的檢查。有晶體眼后房型人工晶體植入術后減少了術前鏡片形成的像差，還降低了物像的縮小作用，利于近視眼患者的立體視覺功能的改善。本研究也顯示，有晶體眼后房型人工晶體植入術后患者改善或重新獲得了良好的遠近立體視覺。

有晶體眼后房型人工晶體植入術具有良好的可預測性、可逆性、術后較好的視覺質量及良好的屈光狀態(tài)的穩(wěn)定性，能有效的改善視網(wǎng)膜及視覺傳導功能、促進立體視功能的形成，且不損傷角膜等優(yōu)點，正在逐步被推廣。本研究經(jīng)過對高度近視患者術前、術后P-VEP及立體視覺改變的觀察對比，從客觀角度進一步說明有晶體眼后房型人工晶體植入術的治療效果是肯定的，這一術式值得積極推廣。

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