肝硬化患者腹腔鏡膽囊切除術212例臨床分析

董 擂，余紅琴，王洪江，李克軍，金 實，程 雷

(1.大連醫科大學 附屬第一醫院 普外科，遼寧 大連 116011； 2.遼河油田中心醫院(婦嬰醫院)，遼寧 盤錦 124010)

20世紀90年代末期實施腹腔鏡手術至今，腹腔鏡膽囊切除術已被公認為膽囊切除的金標準。但肝硬化患者因為自身肝功能不全或者肝臟的儲備能力水平較低而使得患者極易在術后出現肝功能衰竭。較早文獻曾有報道合并肝硬化患者禁忌行膽囊切除術。隨著圍手術期管理水平日漸提高以及腹腔鏡技術日趨成熟，目前國內外已有越來越多的文獻報道合并肝硬化患者行腹腔鏡膽囊切除術是安全可行的。但與肝功正常患者相比，合并肝硬化患者行LC仍具有手術風險高、難度大等特點。本文就大連醫科大學附屬第一醫院17年來對合并肝硬化的癥狀性膽囊結石患者成功實施LC治療的一些經驗體會，總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本治療組1994年2月—2011年2月期間，為2 650例伴有臨床癥狀的膽囊結石患者施行了LC。其中合并肝硬化者212例，男性71例，女性141例；年齡34～76歲，平均51歲。肝功正常患者2 438例，平均年齡48歲。合并肝硬化患者中慢性結石性膽囊炎195例，急性結石性膽囊炎17例，急診LC手術7例。肝硬化診斷根據既往病史提供診斷或結合術前影像提示、病毒學檢查及術中見肝臟質地硬或表面程度不同結節樣改變判定。心肺檢查無明顯手術禁忌。

1.2 術前準備

所有患者入院常規檢查包括：血尿常規、凝血像、肝腎功、病毒學、血型、上腹彩超或CT。根據Child-Pugh分級來評估肝硬化嚴重程度，Child A級180例，Child B級32例。98例患者行CT腹部增強影像學檢查，評估腹壁曲張靜脈情況及臍靜脈交通支開放否和有無合并肝癌。所有患者均無上消化道出血史。圍手術期均靜點維生素K1,凝血像異常者靜點新鮮冰凍血漿。合并腹水者嚴格控制輸液量,適當口服利尿藥。肝功能異常者使用保肝藥物治療，見表1。

表1 患者化驗參數Tab 1 Patient laboratory data

1.3 手術要點

全身麻醉，CO2氣腹，壓力維持在12～14 mmHg。常規“四孔法”LC，合并肝硬化患者臍鞘卡最好放置在臍下，是為避開曲張開放的臍靜脈，以防戳孔出血和腹壁皮下血腫。開放式建立氣腹進入腹腔后，腹腔鏡透視腹壁，避開曲張靜脈，直視下置入其它鞘卡。劍突下鞘卡放置在中線右側，是為避免刺破肝鐮狀韌帶內可能擴張的靜脈叢。如膽囊壁張力大可先行膽囊減壓。在牽拉膽囊底時不要過度牽拉，以免撕扯剝離膽囊床，造成肝創面難以控制的出血。如果膽囊三角炎癥重，可考慮逆行或順逆結合切除膽囊，如條件允許，可考慮術中膽道造影，便于明確三管解剖關系，但不是必須。膽囊管和膽囊動脈通常采用雙重夾閉、結扎。膽囊床止血可用氬氣刀或電刀電凝。所有腹壁鞘卡切口均用0號可吸收線縫閉筋膜。皮膚用生物膠關閉。肝下均放置腹腔引流管。

1.4 統計學方法

使用SPSS 16.0 for windows 軟件包進行統計學分析，計量資料用均數±標準差表示，兩組樣本均數比較用U檢驗，計數資料比較用卡方檢驗。以α=0.05為檢驗水準。

2 結 果

肝硬化組：患者LC平均手術時間明顯長于肝功正常組。9例患者中轉開腹(4.24%)，其中7例因游離過程中膽囊三角周圍曲張靜脈破裂大出血，鏡下無法控制出血；另2例因膽囊三角區粘連重且周圍血管曲張，解剖不清，極易損傷膽管及大出血，故鏡下探查后立即中轉開腹。術后并發癥包括腹水、膽管損傷、肺炎，經保守治療后均治愈。術中膽管損傷為膽管壁電刀灼傷，鏡下單純縫合處置。無死亡及肝功能衰竭等嚴重并發癥。見表2。肝功Child分級不同，手術時間、住院時間、術中出血、中轉開腹率及并發癥發生率亦不同。并發癥中肝功Child A、B級均未見肝功衰竭、膽囊殘端漏、尿路感染、切口感染、切口出血、腹腔出血及死亡等發生。膽管損傷、肺部感染、腹水發生率Child A組低于Child B組(表3)。

肝功正常組：10例中轉開腹(0.41%)，均為膽囊三角區瘢痕樣改變，三管關系解剖不清。6例術中膽管損傷，其中4例膽管壁電刀灼傷，鏡下單純縫合處置；2例膽管壁切口傷，鏡下給予膽總管切開T管置入。切口感染均為臍部切口。見表2。

表2 肝硬化與肝功正常患者術后臨床指標

表3 肝功Child A,B級患者術后臨床指標

3 討 論

肝硬化患者膽囊結石的發生率較肝功正常患者高，前者膽囊結石發生率為29.4%，后者為12.8%[1]。其病理因素考慮可能與血管內溶血、脾功能亢進、膽汁酸度降低、雌激素水平升高、膽縮功能不良等因素有關。腹腔鏡膽囊切除術已被公認是安全、可靠的術式，是膽囊切除術的金標準，但對于合并肝硬化患者來說，在這項技術開展之初，曾被認為是腹腔鏡手術禁忌證，后來隨著腹腔鏡技術的日趨成熟,陸續有一些文獻報道合并肝硬化患者行腹腔鏡膽囊切除術與開腹手術相比同樣是安全可行的[2-4]。但目前仍保留爭議。本組患者沒有死亡，較少有并發癥發生，術后未出現急性肝功能衰竭。

3.1 預防出血

出血是肝硬化患者行腹腔鏡膽囊切除術后主要的并發癥。Hamad MA等[5]報道肝硬化患者與肝功正常患者相比，腹腔鏡膽囊切除術中出血明顯增多，但與肝硬化患者行開腹手術相比，術中術后出血要少于后者。肝硬化產生的門靜脈高壓使患者的膽囊三角區和肝門部位出現靜脈血管叢[6]，這些迂曲擴張的血管壁質地偏薄，容易在術中受損，造成難以控制的大出血，這也是中轉開腹的主要原因，本組有2例就是因此原因中轉開腹，因此在手術過程中要謹慎操作。另外，凝血機制異常也增大了手術的止血難度及術后創面的滲血量[7]。為糾正凝血像異常，可在圍手術期輸注新鮮冰凍血漿及補充維生素K治療。本組肝功Child B級凝血象異常者術前均輸注新鮮冰凍血漿及維生素K。另外本組患者多數術中使用止血膠或止血紗布，但個人體會是用電凝或氬氣刀燒灼膽囊床止血至關重要，不可過于依賴止血材料。而且盡量不要在肝門附近使用電凝或氬氣刀燒灼止血，以防熱燒傷膽管可能。

3.2 術前保肝治療

為了降低合并肝硬化膽囊結石患者的外科手術風險性，在手術前要進行合理的患者肝功能的評估[8]。Child-Pugh分級是較常用的肝功能評估方法。Child A級患者手術耐受性相對好些，可進行手術治療，Child B級患者手術耐受性差些，而Child C級患者肝功能極差，術后極易出現肝功能衰竭，手術死亡率高。因此對于急性膽囊炎合并肝功能差(Child B、C級)的患者，應先緩解癥狀同時保肝治療，提高肝儲備能力，待肝功有所改善后擇期行LC。如果保守治療差，臨床癥狀加重，可考慮行經皮肝穿刺膽囊造瘺術。本文肝硬化組急性膽囊炎患者中有4例患者肝功Child B級,經抗炎保肝治療，肝功升至Child A級后，順利實施LC。從本文看，正如預期那樣，隨著肝功Child分級增加，伴隨著手術時間、術中出血量、中轉開腹率及腹水量亦均增加。Child A級患者出現并發癥的有3例，并發癥發生率為1.67%，Child B級患者有11例，并發癥發生率為34.3%，Child A級并發癥發病率與肝功正常患者(1.35%)幾乎相同，Child B級并發癥發生率明顯高于Child A級，所以對于Child B級患者，術前要重視提高肝功儲備能力，盡量將肝功提升至Child A級。而對于肝功Child A級，Wu等[9]甚至認為行膽道手術可將Child A級患者等同于肝功正常患者對待。對肝功Child C患者，考慮到并發癥發生率及死亡率偏高，故作者傾向保肝及介入治療，未列入手術范圍。國內有報道，23例Child C級肝硬化病人經充分的術前準備后均于肝功能改善至B級或以上后手術，術后2例出現并發癥，1例為出血，1例為輕度肝性腦病，經對癥處理后均痊愈，無死亡，無大出血、肝功能衰竭及膽道損傷等嚴重并發癥[10]。可見，Child C級肝硬化病人行LC手術風險雖大，但正確充分的圍手術處理可明顯改善其預后。另外，本治療組采用簡單易行的Child—Pugh肝功能分級方法，但在臨床中發現，該方法不能對肝功受損程度做出細致的劃分，同為Child B級肝硬化患者，術后并發癥發生率及嚴重程度卻不同，有些患者術后未出現腹水，有些患者出現腹水，但腹水量亦不同。Spiros D等[11]通過對肝硬化患者行腹腔鏡膽囊切除術來評估MELD評分系統和Child—Pugh分級對肝臟儲備能力評測的價值，認為MELD評分系統較Child分級更能有效的預測術后并發癥發生情況。MELD評分是一種數學模式，MELD評分=9．6×loge(肌苷mg/dL)+3．8×loge(膽紅素mg/dL)+11.2×loge(INR)+ 6．4。該評分結合了腎功，是一個連續的評分系統，可對肝病的嚴重程度做出細致的劃分。

3.3 氣腹壓設置

腹腔鏡手術中CO2氣腹引起的缺血-再灌注損傷會加重肝功能的損害，在術野暴露充分的情況下，適當降低氣腹壓力，可避免或減少此種影響。有研究表明LC中氣腹壓力8～12 mmHg時，對肝功能影響很小，而氣腹壓力≥14 mmHg則對肝功能有明顯影響[7]。另外，術中低流量CO2緩慢建立氣腹，術后緩慢解除氣腹，及有意識的縮短術中氣腹持續時間均有助于減少缺血-再灌注對肝功的損害。

肝硬化組并發癥發生率為6.60%，主要是腹水、肺部感染、膽管損傷，經保守治療后均緩解。平均住院日4.8 d，與肝功正常組相似。肝硬化組行LC與肝功正常組相比，前者較后者有較長的手術時間、住院時間、較多的術中出血、較高的中轉開腹率和并發癥發生率，而兩者術后切口感染和死亡率沒有明顯不同。肝功正常組術后切口出血8例，均為劍突下切口處，而肝硬化組術后切口沒有出血，考慮與術后肝硬化組所有患者腹壁切口筋膜均縫扎有關，另外肝硬化組術前CT檢查，可提供非常重要的信息，幫助判斷腹部有無曲張血管，及術中使用腹腔鏡透視腹壁，均有助于判定放置鞘卡的最佳位置，減少腹壁血管損傷的幾率。肝功正常組劍突下切口相對較大，且鞘卡拔出前，因鞘卡擠壓作用破裂血管暫時不出血，拔除后及氣腹解除后出現活動性出血，建議拔除劍突下鞘卡后，在拔除鏡子前再次查看一下腹壁各切口有無出血。

盡管合并肝硬化患者行LC伴隨較高的并發癥發生率，但與開腹膽囊切除術相比，仍具有手術時間短、術中出血少、住院時間短及術后并發癥少等優點，認為對肝硬化患者，腹腔鏡手術為首選[5]。本研究結果顯示，在具備豐富的腹腔鏡手術經驗外，如果有完善的圍手術期處理及小心謹慎的術中操作，對于合并肝硬化(肝功Child A、B級)伴有癥狀性膽囊結石患者行LC同樣是安全可行的。

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