閉合復位經皮克氏針固定治療GartlandⅢ型兒童肱骨髁上骨折

呂 喬 劉衛華 阮安培

云南省大理州人民醫院骨一科，云南大理 671000

兒童肱骨髁上骨折采用閉合復位經皮穿針治療雖已得到廣泛應用，但何種方式的穿針固定最恰當尚存在爭議。內外側交叉穿針雖然穩定，但在兩宗大樣本量隨訪中，尺神經損傷發生率分別為6%和5%[1-2]。另一些學者推薦外側穿針固定，但其穩定性卻受到質疑[3-4]。即便有關幾種穿針方式內在穩定性的生物力學研究[5-6]比較有說服力，但此類研究均是在尸體或模型上進行的，并未對骨折周圍軟組織的影響及術后石膏外固定的作用進行考慮[7]。我科2000年1月～2006年12月采用閉合復位經皮克氏針固定三種穿針方法治療GartlandⅢ型兒童肱骨髁上骨折74例，療效滿意，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組74例，男42例，女32例；年齡1～14歲，平均5歲。全部患者均攝傷側肘關節正、側位片，均為GartlandⅢ型兒童肱骨髁上骨折，手術由主治醫師或主治以上職稱醫師實行；受傷至手術間隔時間平均 3 d（6 h～7 d）。

1.2 方法[8-9]

基礎+臂叢麻醉下，在透視下先閉合手法復位。復位滿意后，維持復位，透視下閉合穿針固定，穿針時先選兩根直徑2 mm克氏針固定，依據個人所熟練的方式選擇外側分離穿針（圖1）、外側平行穿針（圖2）或內外側交叉穿針（圖3）。但穿針需遵循以下規范：①使兩根針在骨折線上間距保持最大；②使兩根針分別通過肱骨遠端內外側柱固定；③使每根針通過肱骨遠端內外側骨皮質固定，而不是通過前后方骨皮質固定或是留于骨髓腔；④使入針及出針點距骨折端距離＞1 cm，并于術中進行應力測試，如骨折端不穩定，則在外側加用第3根克氏針。術畢采用長臂石膏后托固定于屈肘90°前臂中立位。術后4周拆除石膏，并開始進行功能鍛煉，術后6～8周取出克氏針。

1.3 術后隨訪及療效評價

術后當日、1周、3周、6周、3個月攝肘關節正、側位片。

通過比較各組術中和骨愈合時正位平片的Baumann角[10]的變化，以判斷冠狀面的再移位情況發生與否。Baumann角是肱骨干軸線與沿著肱骨外髁骺板所畫的直線所構成的角度，正常范圍為 64°～81°[11]。 有資料表明[12]，在投照時，肱骨干每外旋或內旋10°，Baumann角即會變化約6°。本研究中，以Baumann角改變12°視為有意義的變化；在側位平片，以肱骨干前方皮質向遠端的延長線通過肱骨小頭骨化中心視為閉合復位的標準。

1.4 統計學方法

所有數據資料均采用SPSS 17.0統計學軟件包進行統計分析，計量資料以均值±標準差（±s）表示，計數資料比較采用χ2檢驗，多組間的比較采用方差分析，多組間的兩兩比較采用LSD-t檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

外側分離穿針組24例，外側平行穿針組27例，內外側交叉穿針組23例。手術持續時間平均為1 h（30 min～2 h）。平均隨訪時間為13個月（6個月～6年）。

比較各組內術中及骨愈合時正位片的Baumann角差異無統計學意義，見表1。Baumann角的最大變化值為6°。對比全部病例的側位片，肱骨小頭于肱骨干前方骨皮質延長線的關系均未發生變化。比較各組Flynn評分差異無統計學意義，見表2。各組均未發生醫源性神經損傷。

受傷同時合并神經損傷的8例（10%），橈神經6例，尺神經1例，正中神經1例。3例術畢麻醉效果消退后檢查神經功能已恢復，其余的亦在傷后10周內恢復。

3 討論

本研究結果顯示，與Topping等[4]及Gordon等[13]的隨訪結果比較，本組病例治療效果較為滿意，全部患兒術后均未發生再移位，研究中所采用的外側分離穿針、外側平行穿針、內外側交叉穿針等三種穿針方式在實際應用中的穩定性無顯著性差異。盡管關于上述三種穿針方式內在其穩定性的生物力學研究方面很有說服力，但此研究結果對于臨床工作的指導作用仍十分有限，其原因在于，上述研究均是在尸體或模型上進行的，并未對骨折周圍軟組織的影響及術后石膏外固定的作用進行考慮。David認為單純外側穿針的方式穩定性較好，且可避免尺神經受到損傷，本研究結果證實了David的這一觀點。此外，本研究結果亦顯示，內外側交叉穿針組均未發生尺神經受到損傷，提示內外側交叉穿針方式并不一定導致尺神經受到損傷，與Mostafavi等[14]的研究結果相一致，但施術者的經驗是尺神經是否受到損傷的決定性因素，對于名經驗不足的施術者，尚需要選擇單純外側穿針方式，以減小操作風險性。

表1 各組術中以及骨愈合時正位平片Baumann角（±s，度）

表1 各組術中以及骨愈合時正位平片Baumann角（±s，度）

組別 例數 術中 骨愈合時 P值外側分離穿針組外側平行穿針組內外側交叉穿針組24 27 23 18.7±5.1 18.4±5.0 18.4±4.9 18.6±5.0 18.8±5.1 18.8±5.0 0.877 0.876 0.893

表2 各組Flynn肘關節功能及外觀評分（例）

本研究中，施術者在完成兩根針固定后，于術中對骨折的穩定性進行應力測試，以應力測試代替患者年齡、腫脹程度、移位程度等因素，用以決定是否加用第三根針。Lee的研究結果表明，在對抗旋轉應力時，外側三根針固定方式與內外側交叉穿針方式的穩定性相當，說明加用第三根針可有效提升對抗旋轉應力的穩定性[5]。本研究結果表明，進行應力測試時發現兩根針固定方式穩定性差，但加用第三根針后均未發生再移位，Lee的研究結果相吻合。

目前有關穿針失敗的報道很多[15]，究其原因，主要有兩方面，即骨折復位不滿意，或固定針位置選擇不恰當。本研究結果提示，復位標準的掌握情況至關重要，其原因在于，對尚未達到解剖復位的骨折，其穿針的穩定性與達到解剖復位者是沒有可比性的；此外，如在畸形位固定，其結果必然是再移位或是在畸形位愈合，進而發生肘關節活動受限或是肘內外翻畸形。因此，如閉合復位達不到解剖復位，應立即選擇切開復位。諸多隨訪證明，切開復位效果與閉合復位同樣令人滿意[16]。

本研究中，除一例Flynn肘關節外觀評分為“中”外，其余病例的功能及外觀評分均為“優”或“良”，表明本研究所采用的三種穿針方式能夠獲得較為滿意的臨床效果。Flynn肘關節評分為“中”的原因在于，攜物角減小了15°，分析術中和骨愈合時正位平片，顯示Baumann角未發生變化，推斷手術失敗原因在于，術中復位時未糾正因內側骨皮質壓縮而導致的肘內翻。

本研究結果表明，外側分離穿針、外側平行穿針、內外側交叉穿針等三種穿針方式均是可靠的，在實際應用中的穩定性無顯著性差異。單純外側穿針足夠穩定，而且能夠避免尺神經受到損傷，但內外側交叉穿針并不一定導致尺神經損傷，其決定性因素在于施術者的經驗。

[1]Lyons JP，Ashley E，Hoffer MM.Ulnar nerve palsies after percutaneous cross-pinning of supracondylar fractures in children's elbows[J].J Pediatr Orthop，1998，18（1）：43-45.

[2]Skaggs DL，Hale JM，Bassett J，et al.Operative treatment of supracondylar fractures of the humerus in children.The consequences of pin placement[J].J Bone Joint Surg Am，2001，83（5）：735-740.

[3]France J，Strong M.Deformity and function in supracondylar fractures of the humerus in children variously treated by closed reduction and splinting，traction，and percutaneous pinning[J].J Pediatr Orthop，1992，12（4）：494-498.

[4]Topping RE，Blanco JS，Davis TJ.Clincal evaluation of crossed-pin versus lateral-pin fixation in displaced supracondylar humerus fractures[J].J Pediatr Orthop，1995，15：435-439.

[5]Steven S，Andrew T，Doug M.Displaced pediatric supracondylar humerus fractures：biomechanical analysis of percutaneous pinning techniques[J].J Pediatr Orthop，2002，22：440-443.

[6]Zionts LE，McKellop HA，Hathaway R.Torsional strength of pin configurations used to fix supracondylar fractures of the humerus in children[J].J Bone Joint Surg Am，1994，76（2）：253-256.

[7]Lee SS，Mahar AT，Miesen D，et al.Displaced pediatric supracondylar humerus fractures：biomechanical analysis of percutaneous pinning techniques[J].J Pediatr Orthop，2002，22（4）：440-443.

[8]Gartland JJ.Management of supracondylar fractures of the humerus in children[J].Surg Gynecol Obstet，1959，109：145-154.

[9]Flynn JC，Matthews JG，Benoit RL.Blind pinning of displaced supracondylar fractures of the humerus in children.Sixteenyears'experience with long-term follow-up[J].J Bone Joint Surg Am，1974，56（2）：263-272.

[10]Baumann E.Beitrage zur kenntnis der erakturen am ellbogengelenk：unter besonderer berucksichtigung der spatfolgen I allgemeines und fractura supra condylica[J].Beitr Klin Chir，1929，146：150.

[11]Williamson DM，Coates CJ，Miller RK，et al.Normal characteristics of the Baumann （humerocapitellar）angle：an aid in assessment of supracondylar fractures[J].J Pediatr Orthop，1992，12（5）：636-639.

[12]Camp J，Ishizue K，Gomez M，et al.Alteration of Baumann's angle by humeral position：implications for treatment of supracondylar humerus fractures[J].J Pediatr Orthop，1993，13（4）：521-525.

[13]Gordon JE，Patton CM，Luhmann SJ.Fracture stability after pinning of displaced supracondylar fractures of the humerus in children[J].J Pediatr Orthop，2001，21：313-318.

[14]Mostafavi HR，Spero C.Crossed pin fixation of displaced supracondylar humerus fractures in children[J].Clin Orthop Relat Res，2000，（376）：56-61.

[15]Davis RT，Gorczyca JT，Pugh K.Supracondylar humerus fractures in children.Comparison of operative treatment methods[J].Clin Orthop，2000，376：49-55.

[16]Srivastava S.The results of open reduction and pin fixation in displaced supracondylar fractures of the humerus in children[J].Med J Malaysia，2000，55：44-48.