清潔間歇性自家導尿術在外傷性截癱患者中的評價分析

金佳佳

（溫州醫學院附屬第二醫院 骨科，浙江 溫州 325027）

清潔間歇性自家導尿術在外傷性截癱患者中的評價分析

金佳佳

（溫州醫學院附屬第二醫院 骨科，浙江 溫州 325027）

截癱；間歇導尿；膀胱功能；護理

外傷致截癱引發神經源性膀胱，造成患者排尿功能障礙，致尿潴留，從而引發腎積水，導致腎功能下降；因膀胱內殘余尿增多，引起反復感染，感染上行至腎臟，加速腎功能下降，最后腎功能衰竭；或因嚴重腎臟感染，引發膿毒血癥而致死。因此對于截癱患者，如何維持和管理一個功能性的安全膀胱以及有效解決患者排尿問題，是患者傷后生活質量和生命安全的有效保證。對此，文獻報道了多種方法，其中間歇性清潔導尿是目前被認為較好的方法[1]。我院從2008年3月至2011年3月，對89例外傷性截癱患者實施清潔間歇性自家導尿術（clean intermittent self catheterization，CISC），臨床效果良好，現報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2008年3月至2011年3月來本院就診的外傷性截癱患者89例，所有病例診斷均經X線、CT、MRI、手術等證實，隨訪時間12～18個月。將患者隨機分為2組：觀察組45例，所有患者均行CISC。男26例，女19例，年齡14～53歲，平均（30±9）歲，頸髓損傷10例，胸髓損傷27例，腰髓損傷8例；對照組44例，所有患者均行留置導尿術，男24例，女20例，年齡15～50歲，平均（31±11）歲，頸髓損傷9例，胸髓損傷26例，腰髓損傷9例。兩組患者膀胱功能狀態均提示膀胱逼尿肌無反射，也未形成自律性膀胱。兩組病例的性別、年齡、損傷部位等一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 觀察組患者實施CISC，早期可先由護士輔助進行，直至患者完全掌握。間歇性導尿每次間隔時間為4～6 h。具體方法如下：根據患者膀胱殘余尿量和液體入量，制訂每天導尿時間和次數。導尿時間因人而異，一般 4～6次 /d（如 7:00、11:00、15:00、18:00、22:00）。具體飲水計劃：早、中、晚餐各飲水400～500 mL，10:00、16:00及20:00各飲水200～300 mL，20:00到次日6:00不再飲水。兩次導尿之間能自動排尿100 mL以上、殘余尿量在300 mL以下時，每6 h導尿一次；兩次導尿之間能自動排尿200 mL以上、殘余尿量在200 mL以下時，每8 h導尿一次；當殘余尿量少于100 mL或為膀胱容量的20%以下時，可停止導尿。如出現尿路感染行膀胱沖洗和應用抗生素。

對照組患者均行留置導尿管護理，每4～6 h開放導尿管1次，每2周更換導尿管。具體飲水計劃：早、中、晚餐各飲水400～500 mL，10:00、16:00及20:00各飲水200～300 mL，20:00到次日6:00不再飲水。如出現尿路感染行膀胱沖洗和應用抗生素。

1.3 觀察與評定指標 ①兩組各觀察3個月，監測患者是否有急性腎盂腎炎發作；②每月進行泌尿系統B超檢查，觀察是否引發腎積水；③每周實驗室檢查尿常規及進行尿培養，發現白細胞>10個/高倍視野（HP）或細菌計數≥1×105/mL時，確定為泌尿系統感染[2]；④觀察兩組滴漏性尿失禁患者的發生率；⑤觀察兩組4周后膀胱容量和殘余尿量。

1.4 統計學處理方法 用SPSS16.0統計軟件對數據進行統計學分析，計數資料采用x2檢驗，計量資料采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

經過3個月的臨床觀察，兩組患者均無急性腎盂腎炎發作和腎積水發生。觀察組的尿路感染發生率低于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.01），而自主性排尿和反射性排尿發生率高于對照組，差異具有統計學意義（分別為P＜0.01和P＜0.05），見表1。同時，4周后觀察組患者的膀胱容量及殘余尿量分別較對照組患者增加及減少，且對照組中滴漏性尿失禁發生率為45.5%，觀察組中患者滴漏性尿失禁發生率僅為8.9%，差異具有統計學意義（P＜0.01），見表2。

表1 兩組患者排尿、尿路感染及腎積水情況比較 n（%）

表2 兩組患者4周后膀胱容量、殘余尿量及尿失禁發生率比較（±s，mL，n/%）

表2 兩組患者4周后膀胱容量、殘余尿量及尿失禁發生率比較（±s，mL，n/%）

與對照組比：aP＜0.05，bP＜0.01

滴漏性尿失禁4/8.9b 20/45.5組別觀察組對照組n 45 44膀胱容量411.9±27.3b 329.3±11.9殘余尿量39.6±3.2a 134.9±5.6

3 討論

截癱不僅使相應脊髓支配的軀體運動和感覺功能喪失，而且損傷平面以下的內臟器官也失去了高級神經中樞的調節、支配而引起神經性功能紊亂，其中，排尿功能障礙最常見。排尿功能的障礙，使患者生存質量大大降低，而膀胱功能障礙所引起的尿路感染、腎功能衰竭則為截癱患者的主要死因[3]。

留置導尿或膀胱造瘺為截癱患者排尿功能障礙的主要治療方法，但都有局限性如：①隨身留置外露導管，不利于患者日常活動；②長期留置導管極易引發導管源性感染，且細菌附著導管，大量繁殖，易引發癥狀性菌尿[4]。

間歇性清潔導尿可周期性充盈、排空膀胱，刺激膀胱功能及逼尿肌反射的恢復，保證黏膜血流充足，減少感染；可避免膀胱過度充盈，保護膀胱黏膜，避免細菌入侵；利于維持低壓膀胱，減少尿液反流，保護腎功能；同時避免導管壁細菌生物膜形成，降低長期留置尿管引起的尿路感染的可能性。這些都有利于減少截癱患者尿路感染和腎積水的發生率，并改善膀胱排尿反射[5]。對脊髓損傷所致神經源性膀胱的首要處理目標，是利用適當的尿液引流方式，防止膀胱壁損害及泌尿系統感染。多數學者均主張早期間歇導尿，以減少留置尿管所致各種泌尿系統并發癥，如：尿路感染、膀胱結石、膀胱攣縮、反流性腎積水等[6]。

間歇導尿術主要有無菌性間歇性導尿術和CISC。前者須嚴格遵守無菌操作技術，由專業人員進行，且1 d多次，此方法住院期間可操作性大，出院后依從性差。而后者不需無菌要求，操作過程與前者類似，只需患者自己或家屬操作，可半臥位或坐位，清潔陰部及雙手后，將消毒并潤滑的尿管放入尿道外口后送入膀胱內即可[5]。女性患者因下尿路解剖特點，尿道長度相比男性短，且尿道無生理彎曲，故更易實施，痛苦少。可在護士指導下，使用鏡子，直視操作至熟練。術前詳細宣教，耐心指導，有利緩解緊張情緒并易成功[7]。導尿完成后將導尿管置于呋喃西林液中浸泡，可減少感染。由導尿引起的無癥狀性菌尿不需抗生素處理，但并非所有截癱患者均適合此法，如患者配合度差、尿道狹窄或畸形等不適合使用此法。此法導尿需嚴格遵守飲水規范，實行少量多次均勻的飲水方案，避免短時間內大量飲水，以防膀胱過度充盈膨脹。經康復治療，膀胱功能可達平衡狀態，若殘余尿量小于100 mL或只有膀胱容量的10%～20%，且始終無尿路感染，可終止間歇導尿[8]。

本研究中行CISC患者的尿路感染發生率明顯低于留置導尿組，同時4周后的膀胱容量及殘余尿量之間的差異具有統計學意義，而觀察組患者滴漏性尿失禁發生率較低，此法有效解決了因導尿管長時間留置而造成的尿失禁難題，并且不會導致腎積水。這表明CISC有助于外傷性截癱患者排空膀胱、減少尿路感染，并且有力地防止膀胱攣縮，有利于保護和恢復膀胱、腎臟功能。此導尿方法操作簡便、患者依從性好，是外傷截癱患者有效和首選的尿液引流方式[9]，值得臨床推廣應用。

[1] 陳小妹, 丘衛紅, 竇祖林, 等. 截癱患者自我間歇導尿及康復護理[J]. 中國康復, 2003, 18(2):120-121.

[2] 李蘭芝, 尹少海. 外傷性截癱患者間歇導尿時機的探討[J]. 中國實用護理雜志, 2006, 22(11B):29-30.

[3] 陳忠, 崔喆, 雙衛兵. 神經源性膀胱[M]. 北京:人民衛生出版社, 2009:210.

[4] 李毅萍, 謝艷華, 郭健凌, 等. 導尿管相關尿路感染的原因分析及對策[J]. 中華醫院感染學雜志, 2009, 19(23):3204-3206.

[5] 熊宗勝, 高麗娟, 趙超男. 間歇性導尿在脊髓損傷患者中的應用[J]. 中國康復理論與實踐, 2003, 9(4):223, 225.

[6] Dedeic-Ljubovic A, HukicM. Catheter-related urinary tract infection in patients suffering from spinal cord injuries[J].Bosn J Basic Med Sci, 2009, 9(1):2-9.

[7] Ramm D, Kane R. A qualitative study exploring the emotional responses of female patients learning to perform clean intermittent self-catheterisation[J]. J Clin Nurs, 2011, 20(21-22):3152-3162.

[8] 熊根玉, 馮珍, 劉炎玲. 個體化自家間歇性清潔導尿對脊髓損傷患者膀胱功能恢復效果觀察[J]. 護士進修雜志, 2007, 22(17):1589-1590.

[9] Assis GM, e Faro AC. Clean intermittent self catheterization in spinal cord injury[J].Rev Esc Enferm USP, 2011, 45(1):289-293.

R473.6

B

1000-2138（2012）06-0597-02

2012-03-29

金佳佳（1981-）女，浙江溫州人，護師。

吳飛盈）

·論 著·