護理干預對維持性血液透析患者血漿N末端腦鈉肽水平的影響

陶春梅，金勵前

（溫州市甌海區人民醫院 血透室，浙江 溫州 325000）

護理干預對維持性血液透析患者血漿N末端腦鈉肽水平的影響

陶春梅，金勵前

（溫州市甌海區人民醫院 血透室，浙江 溫州 325000）

N末端腦鈉肽；血液透析；體質量；護理

維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）是終末期腎臟病患者的替代治療方法之一。由于透析間期體質量（interdialysis weight gain，IDWG）不易控制，目前大部分MHD患者都存在慢性體內液體負荷過多的現象，而長期體液過量負荷易導致高血壓及心腦并發癥，如左心室肥厚、心衰、腦出血等進而影響患者的生存率[1]。有研究報道，MHD患者血漿N末端腦鈉肽（N-terminal pro brain natriuretic peptide，NT-proBNP）水平明顯升高，通過檢測血漿NT-proBNP水平有助于評價MHD患者的容量狀態[2]。另外血漿NT-proBNP作為血透患者心血管事件發生的獨立危險因子[3]，有助于臨床醫師評估心血管疾病危險分層而調整治療方案。本資料通過對MHD患者實施嚴格的護理干預，探討護理干預前后血漿NT-proBNP水平及體質量增加相對值變化。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2008年1月至2011年1月在我院行透析治療的MHD患者34例，其中男20例，女14例，年齡（62±8.5）歲。慢性腎小球腎炎18例，糖尿病腎病8例，高血壓腎病8例。隨機分為對照組和實驗組，每組17例。納入標準：24 h尿量＜400 mL，透析時間＞6個月，規律透析每周3次，每次4 h，同意參加本課題的MHD患者。排除對象：接受腎臟移植，合并晚期惡性腫瘤，原發性心臟器質性疾病，嚴重的心理或認知紊亂及住院的MHD患者。兩組患者的年齡、性別、文化程度、經濟狀況、透析齡比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 護理干預方法 對照組患者采用常規健康宣教，實驗組患者在常規健康宣教的基礎上進行以下護理干預。

1.2.1 認知干預：通過集體授課或一對一的教育形式，用簡而易懂的語言和圖片資料對患者進行血液透析知識宣教，如血液透析的目的、注意事項、常見的并發癥。同時告知患者液體攝入依從性是指液體攝入行為與醫療或健康建議的一致性，大多數MHD患者要嚴格控制液體的攝入。指導患者正確認識干體質量（dry weight，DW）的概念和重要意義，使患者對自身有充分的了解，讓他們共同參與自身DW和最高超濾量的評估和確認。

1.2.2 心理護理：結合患者的性格特征采取相應的心理干預方法，如與患者進行深入的情感交流，通過拉家常向其滲透堅強的生活觀，同時請同齡中生活質量良好、性格開朗的腎友現身說教，幫助患者正確認識疾病，消除因患病而引起的自卑、焦慮、自暴自棄等不良情緒，早日擺脫患者角色，樹立治療的信心。

1.2.3 飲食指導：MHD患者主要飲食原則是堅持高熱量、高蛋白質、高鈣、高維生素、低脂肪、低鹽、低磷、限鉀及限制水鈉攝入。對患者及家屬講述合理飲食的重要性，讓患者了解各種食物的營養含量，要求合理膳食，尤其要保證總熱量和總蛋白質的供給，食物中優質蛋白質如瘦肉、魚、蛋占總蛋白的2/3以上，日常生活中讓患者記錄攝入食品的種類及量，及時為患者指出飲食方面的不足及解決方法。液體的攝入包括飲水量加上食物中的含水量以及服用藥物時攝入的水分，原則上液體攝入量為前一天的尿量再加500 mL。對無尿的患者嚴格控制水鈉鉀攝入，對含鉀高的蔬菜可采用浸泡、煮濾等方法以減少鉀的攝入，并在透析中盡量少食或不食，如在進餐過程中經常出現低血壓的患者，透析中不進食。

1.2.4 運動和自我管理教育：指導患者用適當的方式鍛煉身體，以增強體力，如散步、打太極拳、做家務，或進行休閑娛樂活動，平時避免到人口密集的場所，避免受涼和過度勞累，使患者了解自我保健對維持健康的重要性，從而建立良好的生活方式和行為習慣。教育患者遵醫囑服用降壓、補鈣、降磷等藥物，家里自備血壓計和體質量計，自我監測血壓和體質量，使用有容量刻度的杯子喝水，每日體質量增加不超過1 kg。

1.2.5 家庭親屬教育：護理干預的對象不僅僅局限于患者，還包括患者家屬。鼓勵家屬與患者有效溝通，了解病情，指導家屬參與學習有關血液透析的知識，合理安排患者的飲食，嚴格控制水鈉攝入，監管患者按時服藥，不可漏服、少服，幫助其改變不良的生活習慣，建立良好的遵醫行為。通過減輕患者的心理壓力，增強患者對家庭社會支持的主觀感受性，從而提高患者治療的依從性。

1.3 評價方法 MHD患者液體攝入依從性的客觀評價指標為透析間期體質量增加相對值（即IDWG/DW的比值），它能消除個體差異而較客觀地反映患者的體質量[4]。對照組和實驗組入組后分別于第1次血透前采集血液標本測定血漿中的NT-proBNP水平，3個月后再復測兩組患者的NT-proBNP水平。同時每次透析前記錄體質量，計算IDWG/DW比值。血漿NT-proBNP水平測定取清晨空腹血5 mL，采用電化學發光免疫分析（ECLIA）法，正常參考值為0～125 pg/mL。

1.4 統計學處理方法 采用SPSS11.5 統計軟件進行統計學分析，數據采用±s表示，各組間數據比較用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者IDWG/DW比值、血漿NT-proBNP水平入組時比較，差異無統計學意義（P＞0.05），實驗組經護理干預后，IDWG/DW比值、血漿NT-proBNP水平與對照組3個月后和實驗前比較，差異均有統計學意義（P＜0.01），見表1。

表1 兩組患者護理干預前后IDWG/DW比值和NT-proBNP水平比較（n=17，±s）

表1 兩組患者護理干預前后IDWG/DW比值和NT-proBNP水平比較（n=17，±s）

與對照組3個月后比：aP<0.01；與實驗組3個月前比：bP<0.01

組別 時間 IDWG/DW（%） NT-proBNP（pg/mL）對照組 3個月前 5.25±0.42 8058.32±1382.50 3個月后 4.91±0.56 7985.18±1275.25實驗組 3個月前 5.30±0.25 8109.34±1429.60 3個月后 2.52±1.03ab4250.40±2045.32ab

3 討論

MHD患者由于腎臟濾過功能嚴重受損，高血壓和IDWG增長等因素導致心臟壓力和容量負荷增大，心室壁張力增大刺激心室細胞合成腦鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP），使NT-proBNP分泌增多，最終使血液中的NT-proBNP水平顯著升高[5]。BNP與NT-proBNP均為腦鈉肽前體（proBNP）的裂解產物，NT-proBNP的產生與BNP的分泌密切相關，但NT-proBNP唯一的清除途徑是經腎小球濾過，腎功能對循環中NT-proBNP水平的影響要遠大于對BNP的影響[2]。MHD患者血漿NT-proBNP水平明顯升高，通過測定NT-proBNP水平來反映MHD患者的容量負荷狀態，對于指導臨床治療有很大幫助[6]。

血液透析的主要治療目標之一是糾正過度的容量負荷，清除透析間期所蓄積的水和鹽。容量超負荷是影響MHD患者預后但可以糾正的危險因素，約50.0%的MHD患者發生的高血壓，在一定程度上為容量依賴性[7]。透析間期患者液體攝入量控制不嚴格，導致水鈉潴留過多，IDWG/DW的比值＞5.0%，透析間期急性左心功能衰竭的發生率高達27.9%[8]。IDWG增長過多，導致透析過程過多過快，引起循環血量不足，是透析相關性低血壓的關鍵原因。當透析脫水速度大于毛細血管再充盈率（0.25 mL·kg-1·min-1），總量超過體質量的6%～7%時，易引起低血壓[9]，這時透析往往中斷，使得透析不充分而致水鈉潴留，機體容量負荷長期處于超負荷狀態。所以護士應加強對透析患者認知、心理、飲食、行為和運動以及家屬等方面的護理干預。通過護理干預，提高患者對控制液體攝入行為重要性的認知，改善飲食習慣，提高液體攝入依從性，從而降低心血管不良事件的發生[4]。本研究中通過護理干預后IDWG/DW比值和血漿NT-proBNP水平顯著降低，提示護理干預后心臟容量超負荷狀態得到緩解，機體的體質量接近干體質量。

本資料中血漿NT-proBNP檢測簡便、可靠、客觀，適用于臨床評估MHD患者的血容量狀態。通過及時采取護理干預措施，提高液體攝入依從性，有效控制血壓和IDWG，可以降低MHD患者心血管疾病的患病率和病死率，尤其對尚未發生明顯心血管事件的MHD患者[5]。

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R473.5

B

1000-2138（2012）06-0595-02

2012-05-21

甌海區科技計劃資助項目（20100154）。

陶春梅（1972-），女，浙江溫州人，主管護師。

吳飛盈）

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