腺甘脫氨酶和間皮細胞計數在鑒別結核性與惡性胸水中的價值

巫天賢，金雪文

（玉環縣人民醫院 呼吸科，浙江 臺州 317600）

腺甘脫氨酶和間皮細胞計數在鑒別結核性與惡性胸水中的價值

巫天賢，金雪文

（玉環縣人民醫院 呼吸科，浙江 臺州 317600）

目的：探討胸水腺甘脫氨酶（adenoxinedeaminase，ADA）、間皮細胞計數對結核性、惡性胸腔積液鑒別診斷的價值。方法：收集132例胸腔積液患者，其中87例結核性胸腔積液為結核組，45例惡性胸腔積液為惡性胸水組，兩組ADA含量測定及間皮細胞計數結果進行統計學評價。結果：結核性、惡性胸腔積液的ADA和間皮細胞計數兩組間差異均具有統計學意義（均P＜0.01），根據ADA受試者工作特性曲線（ROC曲線）擬定30.O U/L為判斷界值，對診斷結核性胸腔積液靈敏度為89.66%（78/87），特異度為97.78%（44/45）；根據間皮細胞計數ROC曲線擬定5.00%為判斷界值，對診斷結核性胸腔積液靈敏度為80.46%（70/87），特異度為91.11%（41/45）。結論：胸水ADA、間皮細胞計數對結核性、惡性胸腔積液的鑒別診斷具有較高靈敏性和特異性，有臨床推廣應用價值。

胸腔積液；結核；腺甘脫氨酶；間皮細胞計數

胸腔積液是臨床常見疾病，結核與腫瘤是不明原因胸腔積液最常見的病因[1]，而二者鑒別一直困惑著臨床醫生。利用腺甘脫氨酶（adenoxinedeaminase，ADA）及胸腔積液間皮細胞計數進行鑒別診斷雖有分別報道，但聯合檢測分析報道較少?，F對我院132例患者進行ADA檢測并結合間皮細胞測定分析，以探討它們在結核性胸腔積液和惡性胸腔積液中的臨床鑒別診斷價值。

1 資料和方法

1.1 病例選擇 2010年7月至2012年3月在我院因胸腔積液住院患者共132例。結核性的87例，其中男58例，女29例，年齡17～88歲，平均（38.40±19.25）歲，依據為痰中找到結核桿菌確診或典型的臨床癥狀，結合胸水生化特點，經正規抗結核治療后胸水迅速吸收好轉伴隨訪半年而確診。惡性胸腔積液45例，其中男31例，女14例，年齡41～88歲，平均（68.07±11.30）歲，經胸水找到癌細胞或纖支鏡檢查或胸膜活檢、淋巴結穿剌活檢而確診，其中肺癌40例（非小細胞癌2例，腺癌38例），食管癌轉移2例，胃癌、胰腺癌、卵巢癌轉移各1例。

1.2 方法 ADA參考范圍：4～18 U/L（37 ℃）。ADA試劑盒由北京利德曼生產，采用酶顯色法，美國雅培C16000生化分析儀上機操作，操作規程按說明書進行。細胞學檢查，常規胸腔穿剌，取得胸水（加少量抗凝劑）后立即送檢，3000 r/min離心標本10 min后取沉淀物涂片，自然干燥后用瑞氏染色，為了計算涂片中間皮細胞的百分率，隨機選擇油鏡視野，計數200個細胞，后計算間皮細胞數所占的百分率。

2 結果

2.1 ADA的含量、間皮細胞計數 結核組與惡性胸水組比較，差異具有統計學意義（P＜0.01），見表1。

2.1.1 ADA含量：87例結核性胸膜炎中，78例（占89.66%）ADA＞30 U/L，惡性胸水1例（占2.22%）ADA＞30 U/L。

表1 兩種胸腔積液ADA、間皮細胞計數測定結果（±s）

表1 兩種胸腔積液ADA、間皮細胞計數測定結果（±s）

組別 例數 ADA（U/L） 間皮細胞計數（%）結核組 87 41.22±9.45 1.98±2.68惡性胸水組 45 10.36±8.10 21.62±19.62 t 18.64 9.20 P<0.01 <0.01

2.1.2 間皮細胞計數：87例結核性胸膜炎中，45例（占51.72%）間皮細胞＜1.00%，33例（占37.93%）間皮細胞為1.00%～5.00%，9例（占10.34%）間皮細胞＞5.00%。45例惡性胸水中的間皮細胞0例（占0%）＜1.00%，9例（占20.00%）間皮細胞1.00%～5.00%，23例（占51.11%）間皮細胞6.00%～25.00%，8例（占17.78%）間皮細胞26.00%～50.00%，5例（占11.11%）間皮細胞＞50.00%。

2.2 ROC曲線

2.2.1 ADA的ROC曲線見圖1：ADA取界值30.O U/L，獲得較高診斷結核性胸腔積液的特異度和靈敏度。靈敏度為89.66%（78/87），特異度為97.78%（44/45），二者比較差異有統計學意義（x2=90.75，P＜0.01）。陽性預測率為98.73%（78/79），陰性預測率為83.02%（44/53），診斷準確度為92.42%（122/132）。

圖1 胸水ADA ROC曲線

圖2 胸水間皮細胞ROC曲線

2.2.2 間皮細胞計數的ROC曲線見圖2：間皮細胞計數取界值5%可獲得較高診斷結核性胸腔積液的特異度和靈敏度。靈敏度為80.46%（70/87），特異度為91.11%（41/45）（x2=61.68，P＜0.01）。陽性預測率為94.59%（70/74），陰性預測率為70.69%（41/58），診斷準確度為84.09%（111/132）。

2.3 ADA和間皮細胞計數聯合測定 結核性胸腔積液診斷的靈敏度則可提高到97.70%（ADA＞30 U/L或間皮細胞計數＜5.00%共85例）（x2=98.55，P＜ 0.01）。

3 討論

結核性與惡性胸腔積液的鑒別，常規檢查方法難度大，結核性胸膜炎確診的金標準是胸水中找到抗酸桿菌，但陽性率低。利用內科胸腔鏡、胸膜活檢雖能提高確診率但有創傷性，一般患者不接受。1978年Piras等[3]首先報道胸水的ADA活性可用于結核性胸膜炎、癌性胸腔積液鑒別。ADA是嘌呤核苷代謝中重要核酸代謝酶，反映機體細胞免疫活性，大量存于淋巴細胞中，該酶在淋巴細胞中活性比較強。在結核菌感染時，細胞免疫受刺激，淋巴細胞明顯增多，故結核性胸膜炎中ADA活性明顯增高；而惡性腫瘤患者免疫功能低下，ADA活性降低，二者差別大。國內多數將胸ADA以30～45 U/L為界值，靈敏度為87.70%～93.70%，特異度為89.30～91.70%[4]。本組資料中結核性胸腔積液中的ADA診斷界限為30.00 U/L，則靈敏度為89.66%（78/87），特異度為97.78%（44/45），診斷準確度為92.42%（122/132），與文獻[5]報道一致，雖與以往一些報道不同，可能與試劑盒及儀器不同測定結果有關。結核組與惡性胸水組相比，差異具有統計學意義（P＜0.01），說明在結核性胸膜炎的診斷和胸腔積液的鑒別診斷中胸水ADA含量測定具有重要意義[6]。

結核菌感染時，胸膜廣泛被累及，大量纖維滲出形成包裹，單層扁平細胞進入胸膜腔受阻[7]；胸腔積液中的游離間皮細胞轉化成具有吞噬功能的巨噬細胞抗結核作用[8]；巨噬細胞吞噬結核桿菌后又參與結核性肉芽腫形成，均導致胸腔積液中間皮細胞的減少。惡性胸腔積液中間皮細胞可因惡性腫瘤侵犯或惡性胸膜間皮瘤累及增多，間皮細胞脫落于胸腔積液中。本組資料中結核性胸腔積液中的間皮細胞計數診斷界限為5%，與惡性胸水組相比差異具有統計學意義（P＜0.01），提示胸水間皮細胞＜5%時，結核性胸腔積液可能性大。本結果與章學毓等[9]報道的胸腔積液中間皮細胞＞5%，結核性胸膜炎的可能性很小的結果相符。但本資料結核組有9例間皮細胞＞5%，可能與早期結核性胸膜炎患者維素膜未形成有關，間皮細胞進入胸腔內而致間皮細胞數升高。本資料顯示胸水間皮細胞＜1%惡性胸水組0例，胸水間皮細胞＜1%時，基本可否定惡性胸腔積液的可能，意義較大。但惡性胸性胸腔積液如腔內反復注射化療藥或硬化劑可致胸膜粘連，炎癥滲出，則可使間皮細胞數減少，應注意判斷。

本研究結果表明ADA和間皮細胞計數聯合測定，結果靈敏度可提高到97.70%，明顯提高了診斷率，對結核性、惡性胸腔積液的鑒別診斷具有重要的意義。該操作方法簡單、創傷性小、經濟，值得臨床推廣使用。

[1] 周穎, 葉民, 中君如, 等. 內科胸腔鏡檢查在胸腔積液診斷中的應用[J]. 溫州醫學院學報, 2009, 39(4):378-380.

[2] 王家良. 臨床流行病學[M]. 北京:人民衛生出版社, 2001:65-70.

[3] Piras M A, Gakis C, Budroni M. Adenosine deaminase activity in pleural effusion:an aid to differential diagnosis[J]. BMJ,1978, 2(6154):1951-1952.

[4] 孫耕耘. 胸腔積液的診斷與進展[J]. 臨床肺科雜志, 2005, 10(2):141-143.

[5] 劉振義. 腺苷脫氨酶測定在胸腔積液鑒別中的應用[J]. 實用醫技雜志, 2007, 14(10):1260-1261.

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[7] 崔祥濱, 王鳴岐, 薩藤三.實用肺臟病學[M]. 上海:上?？茖W技術出版社, 1991:18-19.

[8] 張敦華. 實用胸膜疾病學[M]. 上海:上海醫科大學出版社,1997:116-119.

[9] 章學毓, 劉昌起, 王志良. 胸腔積液中間皮細胞計數對結核性胸膜炎的診斷價值[J]. 中華結核和呼吸雜志, 1999, 22(6):384.

R56

B

1000-2138（2012）06-0580-03

2012-08-06

巫天賢（1969-），男，浙江玉環人，副主任醫師。

吳健敏）

·論 著·