微刺激與短方案體外受精-胚胎移植過程中卵子質(zhì)量的比較

周潔春，邱秀芳，孟綠荷

（溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 生殖醫(yī)學(xué)中心，浙江 溫州 325000）

微刺激與短方案體外受精-胚胎移植過程中卵子質(zhì)量的比較

周潔春，邱秀芳，孟綠荷

（溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 生殖醫(yī)學(xué)中心，浙江 溫州 325000）

目的：探討微刺激與短方案體外受精-胚胎移植（IVF）治療過程中卵子質(zhì)量的差異。方法：選擇2008年6月至2011年6月在我中心就診，曾先后試行短方案和微刺激方案IVF治療的134例患者，共計(jì)268個(gè)IVF周期。以短方案周期為S組，微刺激周期為M組；按短方案周期的獲卵數(shù)將S組分為S1、S2、S3組（獲卵數(shù)分別為≤3、4～6、≥7個(gè)），三組患者曾采用的微刺激周期分別為M1、M2、M3組。采用自身對(duì)照研究，比較兩種治療方案獲卵數(shù)及優(yōu)胚數(shù)的差異。結(jié)果：①獲卵數(shù)、成熟卵子數(shù)、受精數(shù)、卵裂數(shù)及優(yōu)胚數(shù)的比較，M組低于S組，其中 M1均與S1相近，M2＜S2組（P＜0.01或0.05，除外D2優(yōu)胚數(shù)），M3均小于S3（P＜0.01或0.05）。②D2優(yōu)胚率及D2優(yōu)胚占獲卵數(shù)的比率，M組總體高于S組，其中M1與S1相近，M2＞S2組（P＜0.05），M3＞S3（P＞0.05）。③D2日優(yōu)胚數(shù)占獲卵數(shù)的比率，S1＞S3＞S2（P＜0.01），M1＞M3＞M2（P＞0.05）。結(jié)論：短方案獲卵數(shù)≤3者行微刺激治療，獲卵數(shù)和優(yōu)胚數(shù)無明顯差異。微刺激周期優(yōu)質(zhì)卵子比率較高可能因?yàn)楂@卵數(shù)較少。不論是微刺激方案還是短方案，優(yōu)胚數(shù)占獲卵數(shù)的比率以及優(yōu)胚率并不總是體現(xiàn)卵子質(zhì)量的高低，卵巢反應(yīng)極差時(shí)優(yōu)胚率反而可能上升。

受精，體外；微刺激方案；短方案；卵子質(zhì)量

不孕癥的病因多樣，符合體外受精-胚胎移植（IVF）適應(yīng)證的病例在臨床表現(xiàn)、既往病史、生化、影像學(xué)檢查等各方面存在復(fù)雜的差異，一般的臨床對(duì)照研究難以均衡研究對(duì)象的入選條件，可能是導(dǎo)致結(jié)論存在諸多差異的原因之一。短方案和微刺激方案可以應(yīng)用于所有需要IVF治療的人群，尤其適用于反復(fù)治療失敗和卵巢反應(yīng)性差的患者。因此，采用這兩種治療方案人群尤為復(fù)雜。本研究采用自身對(duì)照的研究方法，并采用分層對(duì)比，從一定范圍內(nèi)均衡了這些差異，探討短方案與微刺激方案卵子質(zhì)量的差別，希望為臨床治療提供有益的參考。因?yàn)閷儆谧陨砬昂髮?duì)照，前一周期往往是治療失敗周期，后一周期則有一定的妊娠率，而臨床治療選擇具有一定的偏倚，先行短方案治療的周期多于先行微刺激治療的周期，導(dǎo)致納入對(duì)象中，兩種方案臨床妊娠率的比較存在諸多不便，因此本研究?jī)H利用一些常用實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)來進(jìn)行卵子質(zhì)量的評(píng)估。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象與分組 選擇2008年6月至2011年6月在我中心就診，曾先后試行短方案和微刺激方案IVF治療的134例患者，選擇其相鄰的有取卵周期（獲卵數(shù)可以為0），前后治療受精方式相同，治療時(shí)間相隔1～18個(gè)月，共計(jì)268個(gè)IVF周期。以短方案周期為S組，微刺激周期為M組；按短方案周期的獲卵數(shù)將S組分為S1、S2、S3三組（分別為59例、44例和30例，獲卵數(shù)分別為≤3、4～6、≥7個(gè)），這三組患者采用的微刺激周期分別為M1、M2、M3組。

1.2 方法

1.2.1 基礎(chǔ)激素水平測(cè)定及竇卵泡數(shù)計(jì)數(shù)：所有患者均于進(jìn)入IVF治療周期前3個(gè)月內(nèi)，于月經(jīng)周期第2～5日晨抽取靜脈血，采用全自動(dòng)微粒化學(xué)發(fā)光免疫法測(cè)定血清卵泡刺激素（FSH）、黃體生成素（LH）和雌二醇（E2）水平，試劑盒及全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀ACESS均由美國(guó)海爾斯公司提供。在IVF治療周期第1～3日經(jīng)陰道超聲檢查，計(jì)數(shù)基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)。

1.2.2 超促排卵及監(jiān)測(cè)：短方案患者于月經(jīng)來潮后2～3 d開始每日注射曲普瑞林（Triptorelin，達(dá)菲林或達(dá)必佳）0.1 mg或0.05 mg，于當(dāng)日或次日開始注射重組促卵泡素（rFSH，果納芬或普麗康）或尿促卵泡素（uFSH，麗申寶）每天150～225 IU，根據(jù)卵泡發(fā)育調(diào)整用藥劑量或加用尿促性素（HMG）。當(dāng)至少有1個(gè)卵泡直徑≥18 mm，或2個(gè)卵泡直徑≥17 mm，或3個(gè)直徑≥16 mm時(shí)，注射人絨毛膜促性腺激素（hCG或r-hCG，瑞士Serono公司）3000～10000 IU。

微刺激方案采用克羅米芬（CC）或來曲唑片，月經(jīng)周期第3～5天開始，每日1～2片，連用5～10 d，聯(lián)合使用促性腺激素（Gn：rFSH、uFSH或HMG）或必要時(shí)加用Gn促進(jìn)卵泡生長(zhǎng)；或者于月經(jīng)周期第3～5天開始直接采用Gn促排卵。Gn起始量為每日37.5～150 IU，種類及用法同短方案治療。當(dāng)主導(dǎo)卵泡直徑大于12～14 mm時(shí)適時(shí)加用西曲瑞克（思則凱），每日0.25 mg。注射hCG的方法如前。這些方案中，來曲唑聯(lián)合Gn治療65例，單用Gn 46例，單用來曲唑6例，CC聯(lián)合Gn治療9例，單用CC 9例。

1.2.3 IVF-ET過程：取卵、體外受精、胚胎移植、卵子及胚胎質(zhì)量評(píng)估均按本中心先前報(bào)道的工作常規(guī)進(jìn)行。記取每例患者的獲卵數(shù)、成熟卵子數(shù)、卵裂數(shù)及D2優(yōu)胚數(shù)，優(yōu)胚的判斷方法參考本中心以往的文獻(xiàn)記錄[1]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 統(tǒng)計(jì)結(jié)果采用SPSS14.0統(tǒng)計(jì)軟件包處理，計(jì)量資料以±s表示，采用配對(duì)t檢驗(yàn)進(jìn)行比較，計(jì)數(shù)資料的比較采用卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況比較 兩種治療方案在多數(shù)組別的年齡差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），平均約3～4個(gè)月，與臨床治療時(shí)，微刺激方案多使用于短方案失敗后有關(guān)。M1組的基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)顯著小于S1組（P＜0.01），這種周期間的差異可能是不同機(jī)器和測(cè)量員所致（平均差別僅1個(gè)左右），臨床上依據(jù)這些結(jié)果進(jìn)行了方案調(diào)整，致使兩組結(jié)果產(chǎn)生差異；同理，M2組基礎(chǔ)FSH也略高于S2組（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩種治療方案獲卵數(shù)、成熟卵子數(shù)（率）、受精數(shù)（率）、卵裂數(shù)（率）、優(yōu)胚數(shù)（率）的比較2.2.1M組及M3組的平均獲卵數(shù)、成熟卵子數(shù)、受精數(shù)、卵裂數(shù)及D2優(yōu)胚數(shù)均顯著低于S組及S3組（P＜0.01或0.05），M2組除外優(yōu)胚數(shù)，其余上述指標(biāo)均顯著高于S2組（P＜0.01或0.05），S1組與M1組的上述比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見表2）。

表2 兩種治療方案平均獲卵數(shù)、成熟卵子數(shù)、受精數(shù)、卵裂數(shù)及優(yōu)胚數(shù)的比較

2.2.2 M組、M2組、M3組D2優(yōu)胚率及D2優(yōu)胚占獲卵數(shù)的比率，均高于相應(yīng)的S組、S2組、S3組，其中M組和M2組的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01或0.05）；M1組與S1組相比差異則均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。各組的成熟卵子率、受精率、卵裂率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見表3）。D2優(yōu)胚占獲卵數(shù)的比率為總D2優(yōu)胚數(shù)/總獲卵數(shù)。

表3 兩種治療方案成熟卵子率、受精率、卵裂率、優(yōu)胚率的比較

2.2.3 優(yōu)胚數(shù)占獲卵數(shù)的比率與卵巢反應(yīng)性的關(guān)系：D2日優(yōu)胚數(shù)占獲卵數(shù)的比率為S1＞S3＞S2（P＜0.01），M1＞M3＞M2（P＞0.05），見圖1。

圖1 各組優(yōu)胚數(shù)占獲卵數(shù)的比率

3 討論

雖然目前沒有研究表明，微刺激方案可以取得比常規(guī)促排卵方案更高的IVF成功率，但微刺激方案在沒有明顯降低IVF成功率的前提下，減少了Gn用量和IVF成本，縮短了治療時(shí)間，減少了并發(fā)癥，提高了患者的依從性[2]，日益受到臨床醫(yī)生的關(guān)注。關(guān)于其各方面的評(píng)價(jià)，從基礎(chǔ)到臨床，也逐漸展開。本研究以自身對(duì)照的方式比較微刺激方案及短方案治療的差別，了解卵子質(zhì)量與兩種方案及卵巢反應(yīng)性之間的關(guān)系。

3.1 兩種治療方案間獲卵數(shù)與卵子質(zhì)量的關(guān)系首先，我們比較了兩種方案平均獲卵數(shù)、成熟卵子數(shù)、受精數(shù)、卵裂數(shù)及優(yōu)胚數(shù)的差別，M組的上述指標(biāo)均顯著低于S組（P＜0.01或0.05）。因?yàn)椴扇∥⒋碳VF治療的人群比較復(fù)雜，我們以S組的平均獲卵數(shù)作為評(píng)價(jià)患者卵巢反應(yīng)性的指標(biāo)，將患者分為1～3組（短方案周期獲卵數(shù)分別為≤3、4～6、≥7個(gè)）。

經(jīng)過自身對(duì)照，我們的數(shù)據(jù)提示，M1組與S1組的上述比較結(jié)果差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。隨著卵巢反應(yīng)性的增加，M2組平均D2優(yōu)胚數(shù)與S2組無差別，其余指標(biāo)均顯著低于短方案組（P＜0.01或0.05）；M3組的上述指標(biāo)則均顯著低于S3組（P＜0.01或0.05），其中兩組平均D2優(yōu)胚數(shù)分別為1.20±1.18和3.27±3.00（P＜0.01）。

多數(shù)研究提示卵巢功能低下的患者，使用微刺激方案與短方案治療從獲卵數(shù)到優(yōu)胚數(shù)均無明顯差別，臨床妊娠率相當(dāng)。另一些研究提示，微刺激方案與常規(guī)的長(zhǎng)方案治療相比，可望獲得類似的臨床妊娠率[3]。本研究結(jié)果提示不同反應(yīng)性的患者，微刺激周期和短方案周期的治療結(jié)局可能存在差別，如果短方案獲卵數(shù)≤3，改行微刺激治療可獲得類似的優(yōu)胚數(shù)。由于超促排卵花費(fèi)較大，且可能影響低反應(yīng)患者的卵巢功能，此時(shí)可考慮在下一周期改行微刺激治療。

此外，一些研究提示，較多的獲卵數(shù)可能導(dǎo)致優(yōu)胚比例下降。曾經(jīng)有文獻(xiàn)證實(shí)微刺激周期卵子質(zhì)量高于超促排卵周期。1999年即有研究認(rèn)為，較多卵泡成熟可能降低高質(zhì)量卵泡的比率[4]。也有人經(jīng)過臨床對(duì)比，推測(cè)微刺激可能改善卵子質(zhì)量[2]。2007年有文獻(xiàn)提示，微刺激周期較超促排卵周期非整倍體的比率明顯降低，認(rèn)為這可能與常規(guī)的超促排卵方案追求最大限度的卵子數(shù)有關(guān)[5]。我們的研究結(jié)果提示當(dāng)卵巢反應(yīng)性極差時(shí)，短方案與微刺激周期獲卵數(shù)是相同的（S1 vs M1），優(yōu)胚率也是一致的，分別為74.36%和67.47%（P＞0.05）；隨著卵巢反應(yīng)性的升高，兩種方案的獲卵數(shù)逐漸產(chǎn)生差別，當(dāng)其獲卵數(shù)顯著高于微刺激治療時(shí)，則與后者的優(yōu)胚率產(chǎn)生了明顯差異（P＜0.05）。上述結(jié)果表明，總體看來短方案組優(yōu)胚率較低，可能并非微刺激方案本身改善了卵子的質(zhì)量，而是因?yàn)槎谭桨赋墒炻雅輸?shù)較多，降低了高質(zhì)量卵泡的比率，從而使劣質(zhì)卵子的比率上升。

3.2 優(yōu)胚占卵子數(shù)的比率與卵巢反應(yīng)性之間的關(guān)系 本研究結(jié)果提示，卵子數(shù)并不是影響優(yōu)胚比例的唯一因素。目前公認(rèn)卵巢功能差的患者，卵子質(zhì)量差，優(yōu)胚率也隨之較低，這在本研究中也有所體現(xiàn)。本研究結(jié)果提示，D2優(yōu)胚占獲卵數(shù)比率最低的組，不是反應(yīng)性最差的1組，也不是獲卵數(shù)最多的3組，而是介于兩者之間的2組，即M2組和S2組（見圖1）。筆者認(rèn)為，該組患者（短方案獲卵數(shù)4～6個(gè)的低反應(yīng)患者）因卵巢功能的改變，雖然非優(yōu)勢(shì)卵泡還能對(duì)外源性促排卵藥物有一定的反應(yīng)，可以募集和選擇一定數(shù)量的成熟卵泡，但其中多數(shù)卵子質(zhì)量已經(jīng)下降，導(dǎo)致獲卵數(shù)較多，優(yōu)質(zhì)卵子較少，優(yōu)胚比率因而下降；當(dāng)卵巢反應(yīng)性進(jìn)一步下降，多數(shù)非優(yōu)質(zhì)卵泡已經(jīng)對(duì)促排卵藥失去反應(yīng)，僅剩余一兩個(gè)優(yōu)質(zhì)卵泡發(fā)育，此時(shí)D2優(yōu)胚占獲卵數(shù)的比率反而會(huì)上升，甚至高于卵巢功能正常者的平均水平（見圖1）。獲卵數(shù)過少常導(dǎo)致較差的臨床結(jié)局，因此由其引起的優(yōu)胚率升高，顯然不能反映卵子本身的質(zhì)量。

本研究通過自身對(duì)比，初步探討了微刺激方案與短方案在治療不同卵巢反應(yīng)性的患者時(shí)，其治療結(jié)果的差別，并針對(duì)這些差別的原因提出了一些設(shè)想。但是目前的微刺激方案是多樣的，并非都適用于每個(gè)患者群體，本研究沒有探討這些微刺激方案之間的差別，而是把它們作為一個(gè)整體與短方案進(jìn)行了比較粗略的對(duì)比。未來還有大量研究需要去反復(fù)論證，因?yàn)槲覀冏罱K的目的是個(gè)體化治療。此外，如前所述，本研究因?yàn)樵O(shè)計(jì)的限制，未進(jìn)行臨床妊娠率的對(duì)比，以后可以嘗試?yán)^續(xù)改進(jìn)設(shè)計(jì)方法以便進(jìn)一步探討。

[1] 林金菊, 葉碧綠, 周穎, 等. 體外受精-胚胎移植治療不孕癥臨床分析[J]. 溫州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào), 1999, 29(4):267-269.

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R711

B

1000-2138（2012）06-0574-04

2011-11-08

周潔春（1971-），女，陜西渭南人，住院醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士。

丁敏嬌）

·臨床經(jīng)驗(yàn)·