微刺激與短方案體外受精-胚胎移植過程中卵子質量的比較

周潔春，邱秀芳，孟綠荷

（溫州醫學院附屬第一醫院 生殖醫學中心，浙江 溫州 325000）

微刺激與短方案體外受精-胚胎移植過程中卵子質量的比較

周潔春，邱秀芳，孟綠荷

（溫州醫學院附屬第一醫院 生殖醫學中心，浙江 溫州 325000）

目的：探討微刺激與短方案體外受精-胚胎移植（IVF）治療過程中卵子質量的差異。方法：選擇2008年6月至2011年6月在我中心就診，曾先后試行短方案和微刺激方案IVF治療的134例患者，共計268個IVF周期。以短方案周期為S組，微刺激周期為M組；按短方案周期的獲卵數將S組分為S1、S2、S3組（獲卵數分別為≤3、4～6、≥7個），三組患者曾采用的微刺激周期分別為M1、M2、M3組。采用自身對照研究，比較兩種治療方案獲卵數及優胚數的差異。結果：①獲卵數、成熟卵子數、受精數、卵裂數及優胚數的比較，M組低于S組，其中 M1均與S1相近，M2＜S2組（P＜0.01或0.05，除外D2優胚數），M3均小于S3（P＜0.01或0.05）。②D2優胚率及D2優胚占獲卵數的比率，M組總體高于S組，其中M1與S1相近，M2＞S2組（P＜0.05），M3＞S3（P＞0.05）。③D2日優胚數占獲卵數的比率，S1＞S3＞S2（P＜0.01），M1＞M3＞M2（P＞0.05）。結論：短方案獲卵數≤3者行微刺激治療，獲卵數和優胚數無明顯差異。微刺激周期優質卵子比率較高可能因為獲卵數較少。不論是微刺激方案還是短方案，優胚數占獲卵數的比率以及優胚率并不總是體現卵子質量的高低，卵巢反應極差時優胚率反而可能上升。

受精，體外；微刺激方案；短方案；卵子質量

不孕癥的病因多樣，符合體外受精-胚胎移植（IVF）適應證的病例在臨床表現、既往病史、生化、影像學檢查等各方面存在復雜的差異，一般的臨床對照研究難以均衡研究對象的入選條件，可能是導致結論存在諸多差異的原因之一。短方案和微刺激方案可以應用于所有需要IVF治療的人群，尤其適用于反復治療失敗和卵巢反應性差的患者。因此，采用這兩種治療方案人群尤為復雜。本研究采用自身對照的研究方法，并采用分層對比，從一定范圍內均衡了這些差異，探討短方案與微刺激方案卵子質量的差別，希望為臨床治療提供有益的參考。因為屬于自身前后對照，前一周期往往是治療失敗周期，后一周期則有一定的妊娠率，而臨床治療選擇具有一定的偏倚，先行短方案治療的周期多于先行微刺激治療的周期，導致納入對象中，兩種方案臨床妊娠率的比較存在諸多不便，因此本研究僅利用一些常用實驗室指標來進行卵子質量的評估。

1 對象和方法

1.1 對象與分組 選擇2008年6月至2011年6月在我中心就診，曾先后試行短方案和微刺激方案IVF治療的134例患者，選擇其相鄰的有取卵周期（獲卵數可以為0），前后治療受精方式相同，治療時間相隔1～18個月，共計268個IVF周期。以短方案周期為S組，微刺激周期為M組；按短方案周期的獲卵數將S組分為S1、S2、S3三組（分別為59例、44例和30例，獲卵數分別為≤3、4～6、≥7個），這三組患者采用的微刺激周期分別為M1、M2、M3組。

1.2 方法

1.2.1 基礎激素水平測定及竇卵泡數計數：所有患者均于進入IVF治療周期前3個月內，于月經周期第2～5日晨抽取靜脈血，采用全自動微粒化學發光免疫法測定血清卵泡刺激素（FSH）、黃體生成素（LH）和雌二醇（E2）水平，試劑盒及全自動化學發光免疫分析儀ACESS均由美國海爾斯公司提供。在IVF治療周期第1～3日經陰道超聲檢查，計數基礎竇卵泡數。

1.2.2 超促排卵及監測：短方案患者于月經來潮后2～3 d開始每日注射曲普瑞林（Triptorelin，達菲林或達必佳）0.1 mg或0.05 mg，于當日或次日開始注射重組促卵泡素（rFSH，果納芬或普麗康）或尿促卵泡素（uFSH，麗申寶）每天150～225 IU，根據卵泡發育調整用藥劑量或加用尿促性素（HMG）。當至少有1個卵泡直徑≥18 mm，或2個卵泡直徑≥17 mm，或3個直徑≥16 mm時，注射人絨毛膜促性腺激素（hCG或r-hCG，瑞士Serono公司）3000～10000 IU。

微刺激方案采用克羅米芬（CC）或來曲唑片，月經周期第3～5天開始，每日1～2片，連用5～10 d，聯合使用促性腺激素（Gn：rFSH、uFSH或HMG）或必要時加用Gn促進卵泡生長；或者于月經周期第3～5天開始直接采用Gn促排卵。Gn起始量為每日37.5～150 IU，種類及用法同短方案治療。當主導卵泡直徑大于12～14 mm時適時加用西曲瑞克（思則凱），每日0.25 mg。注射hCG的方法如前。這些方案中，來曲唑聯合Gn治療65例，單用Gn 46例，單用來曲唑6例，CC聯合Gn治療9例，單用CC 9例。

1.2.3 IVF-ET過程：取卵、體外受精、胚胎移植、卵子及胚胎質量評估均按本中心先前報道的工作常規進行。記取每例患者的獲卵數、成熟卵子數、卵裂數及D2優胚數，優胚的判斷方法參考本中心以往的文獻記錄[1]。

1.3 統計學處理方法 統計結果采用SPSS14.0統計軟件包處理，計量資料以±s表示，采用配對t檢驗進行比較，計數資料的比較采用卡方檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況比較 兩種治療方案在多數組別的年齡差異有統計學意義（P＜0.01），平均約3～4個月，與臨床治療時，微刺激方案多使用于短方案失敗后有關。M1組的基礎竇卵泡數顯著小于S1組（P＜0.01），這種周期間的差異可能是不同機器和測量員所致（平均差別僅1個左右），臨床上依據這些結果進行了方案調整，致使兩組結果產生差異；同理，M2組基礎FSH也略高于S2組（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩種治療方案獲卵數、成熟卵子數（率）、受精數（率）、卵裂數（率）、優胚數（率）的比較2.2.1M組及M3組的平均獲卵數、成熟卵子數、受精數、卵裂數及D2優胚數均顯著低于S組及S3組（P＜0.01或0.05），M2組除外優胚數，其余上述指標均顯著高于S2組（P＜0.01或0.05），S1組與M1組的上述比較差異均無統計學意義（見表2）。

表2 兩種治療方案平均獲卵數、成熟卵子數、受精數、卵裂數及優胚數的比較

2.2.2 M組、M2組、M3組D2優胚率及D2優胚占獲卵數的比率，均高于相應的S組、S2組、S3組，其中M組和M2組的差異有統計學意義（P＜0.01或0.05）；M1組與S1組相比差異則均無統計學意義。各組的成熟卵子率、受精率、卵裂率差異均無統計學意義（見表3）。D2優胚占獲卵數的比率為總D2優胚數/總獲卵數。

表3 兩種治療方案成熟卵子率、受精率、卵裂率、優胚率的比較

2.2.3 優胚數占獲卵數的比率與卵巢反應性的關系：D2日優胚數占獲卵數的比率為S1＞S3＞S2（P＜0.01），M1＞M3＞M2（P＞0.05），見圖1。

圖1 各組優胚數占獲卵數的比率

3 討論

雖然目前沒有研究表明，微刺激方案可以取得比常規促排卵方案更高的IVF成功率，但微刺激方案在沒有明顯降低IVF成功率的前提下，減少了Gn用量和IVF成本，縮短了治療時間，減少了并發癥，提高了患者的依從性[2]，日益受到臨床醫生的關注。關于其各方面的評價，從基礎到臨床，也逐漸展開。本研究以自身對照的方式比較微刺激方案及短方案治療的差別，了解卵子質量與兩種方案及卵巢反應性之間的關系。

3.1 兩種治療方案間獲卵數與卵子質量的關系首先，我們比較了兩種方案平均獲卵數、成熟卵子數、受精數、卵裂數及優胚數的差別，M組的上述指標均顯著低于S組（P＜0.01或0.05）。因為采取微刺激IVF治療的人群比較復雜，我們以S組的平均獲卵數作為評價患者卵巢反應性的指標，將患者分為1～3組（短方案周期獲卵數分別為≤3、4～6、≥7個）。

經過自身對照，我們的數據提示，M1組與S1組的上述比較結果差異均無統計學意義。隨著卵巢反應性的增加，M2組平均D2優胚數與S2組無差別，其余指標均顯著低于短方案組（P＜0.01或0.05）；M3組的上述指標則均顯著低于S3組（P＜0.01或0.05），其中兩組平均D2優胚數分別為1.20±1.18和3.27±3.00（P＜0.01）。

多數研究提示卵巢功能低下的患者，使用微刺激方案與短方案治療從獲卵數到優胚數均無明顯差別，臨床妊娠率相當。另一些研究提示，微刺激方案與常規的長方案治療相比，可望獲得類似的臨床妊娠率[3]。本研究結果提示不同反應性的患者，微刺激周期和短方案周期的治療結局可能存在差別，如果短方案獲卵數≤3，改行微刺激治療可獲得類似的優胚數。由于超促排卵花費較大，且可能影響低反應患者的卵巢功能，此時可考慮在下一周期改行微刺激治療。

此外，一些研究提示，較多的獲卵數可能導致優胚比例下降。曾經有文獻證實微刺激周期卵子質量高于超促排卵周期。1999年即有研究認為，較多卵泡成熟可能降低高質量卵泡的比率[4]。也有人經過臨床對比，推測微刺激可能改善卵子質量[2]。2007年有文獻提示，微刺激周期較超促排卵周期非整倍體的比率明顯降低，認為這可能與常規的超促排卵方案追求最大限度的卵子數有關[5]。我們的研究結果提示當卵巢反應性極差時，短方案與微刺激周期獲卵數是相同的（S1 vs M1），優胚率也是一致的，分別為74.36%和67.47%（P＞0.05）；隨著卵巢反應性的升高，兩種方案的獲卵數逐漸產生差別，當其獲卵數顯著高于微刺激治療時，則與后者的優胚率產生了明顯差異（P＜0.05）。上述結果表明，總體看來短方案組優胚率較低，可能并非微刺激方案本身改善了卵子的質量，而是因為短方案成熟卵泡數較多，降低了高質量卵泡的比率，從而使劣質卵子的比率上升。

3.2 優胚占卵子數的比率與卵巢反應性之間的關系 本研究結果提示，卵子數并不是影響優胚比例的唯一因素。目前公認卵巢功能差的患者，卵子質量差，優胚率也隨之較低，這在本研究中也有所體現。本研究結果提示，D2優胚占獲卵數比率最低的組，不是反應性最差的1組，也不是獲卵數最多的3組，而是介于兩者之間的2組，即M2組和S2組（見圖1）。筆者認為，該組患者（短方案獲卵數4～6個的低反應患者）因卵巢功能的改變，雖然非優勢卵泡還能對外源性促排卵藥物有一定的反應，可以募集和選擇一定數量的成熟卵泡，但其中多數卵子質量已經下降，導致獲卵數較多，優質卵子較少，優胚比率因而下降；當卵巢反應性進一步下降，多數非優質卵泡已經對促排卵藥失去反應，僅剩余一兩個優質卵泡發育，此時D2優胚占獲卵數的比率反而會上升，甚至高于卵巢功能正常者的平均水平（見圖1）。獲卵數過少常導致較差的臨床結局，因此由其引起的優胚率升高，顯然不能反映卵子本身的質量。

本研究通過自身對比，初步探討了微刺激方案與短方案在治療不同卵巢反應性的患者時，其治療結果的差別，并針對這些差別的原因提出了一些設想。但是目前的微刺激方案是多樣的，并非都適用于每個患者群體，本研究沒有探討這些微刺激方案之間的差別，而是把它們作為一個整體與短方案進行了比較粗略的對比。未來還有大量研究需要去反復論證，因為我們最終的目的是個體化治療。此外，如前所述，本研究因為設計的限制，未進行臨床妊娠率的對比，以后可以嘗試繼續改進設計方法以便進一步探討。

[1] 林金菊, 葉碧綠, 周穎, 等. 體外受精-胚胎移植治療不孕癥臨床分析[J]. 溫州醫學院學報, 1999, 29(4):267-269.

[2] Verberg MF, Macklon NS, Nargund G, et al. Mild ovarian stimulation for IVF[J]. Hum Reprod Update, 2009, 15(1):13-29.

[3] Bosch E, Ezcurra D. Individualised controlled ovarian stimulation(iCOS):maximising success rates for assisted reproductive technology patients[J]. Reprod Biol Endocrinol,2011, 9(1):82.

[4] 劉嘉茵, 楊乃明, 冒韻東, 等. 體外受精和胚胎移植促超排卵降調節方案的比較[J]. 江蘇醫藥, 2000, 26(5):338-340.

[5] Baart EB, Martini E, Eijkemans MJ, et al. Milder ovarian stimulation for in-vitro fertilization reduces aneuploidy in the human preimplantation embryo:a randomized controlled trial[J]. Hum Reprod, 2007, 22(4):980-988.

R711

B

1000-2138（2012）06-0574-04

2011-11-08

周潔春（1971-），女，陜西渭南人，住院醫師，醫學碩士。

丁敏嬌）

·臨床經驗·