肺癌肉瘤13例臨床分析

楊文靜 張百華 王永崗 張宏圖

癌肉瘤(carcinosarcoma，CS)是1種含癌和異源性肉瘤成分(如骨、軟骨、橫紋肌等)的混合性惡性腫瘤，原發生于肺部者較罕見，2004年WHO病理分類將肺癌肉瘤(pulmonary carci-nosarcoma，PCS)歸為肺肉瘤樣癌(pulmonary sarcomatoid carcinoma,PSC)，對于其遠期生存率、預后影響因素及治療方式，國內外文獻報道不一。我院1999年5月至2011年6月，共收治患者13例，現分析13例肺癌肉瘤的臨床資料，探討其臨床特點、預后影響因素及治療方式的選擇。

1 資料與方法

1.1 一般資料

全組13例肺癌肉瘤患者，11例在我院行手術治療后經病理檢查證實為癌肉瘤，2例在外院行根治術后病理切片經我院會診為癌肉瘤，男性8例，女性5例(比例1.6/1),中位年齡56歲(37～77歲)，其中50歲以上患者占84.6%。

1.2 臨床特點

主要臨床癥狀：咳嗽、痰血8例(61.5%)；胸悶氣短4例(30.8%)；胸背痛3例(23.1%)，其中1例伴有雙膝關節痛、杵狀指。中位病程3個月(1周～4年)。有吸煙史者10例(76.9%)，其中90%吸煙時間在30年以上，且每日吸煙不少于10支。

1.3 檢查方法

13例患者術前均行CT檢查，病變位于左肺上葉7例(53.9%)，右肺上葉2例，右肺下葉2例，右肺中葉1例，右支氣管肺癌1例。腫瘤直徑平均6.7 cm(2.0～11.0 cm)，其中實質型病變中75.0%(6/8)腫瘤直徑≥6 cm，其中3例可見與胸壁關系密切(23.1%)。5例可見縱隔淋巴結腫大(38.5%)。本組中行支氣管鏡檢查6例，鏡下可見支氣管內不規則腫物或黏膜粗糙、管腔狹窄者4例(66.7%)，細胞學刷檢陽性3例(50.0%)，活檢病理僅有1例見鱗癌細胞(16.7%)，均未見肉瘤成分。9例行痰細胞學檢測，陽性率(包括重度不典型增生)為33.3%。 結合CT及FOB檢查，實質型8例(61.5%)，腔內型5例(38.5%)。

1.4 治療方式

全組肺癌肉瘤患者均行手術治療，其中11例為根治手術，2例為姑息性手術，根治性切除率84.6%。根治性手術中單純肺葉切除7例(53.9%)，肺葉+肺段切除1例，肺葉+左肺動脈干側壁切除1例，右全肺袖狀切除1例，右肺上葉袖狀切除1例； 11例行手術治療者均行縱隔淋巴結清掃術。2例行姑息性手術者中1例行楔形切除及部分胸壁切除；另1例行肺葉切除+部分胸壁切除，兩者均在肋骨斷端見癌成分(R1切除)。3例術后輔助化療，方案分別為順鉑+吉西他濱、奧沙利鉑+紫杉醇脂質體、阿霉素+環磷酰胺；2例術后輔助放療。

1.5 統計學方法

應用統計學軟件SPSS18.0對上述數據進行統計學分析， 采用Kaplan-Meier法對可能影響預后的因素進行單因素分析，應用Log rank檢驗進行統計學比較。

2 結果

2.1 術后病理檢查結果

依據WHO肺癌肉瘤病理學診斷標準，術后切除標本經病理及免疫組化檢查證實為癌肉瘤，癌成分中為鱗癌7例(53.9%)，腺癌4例(其中1例合并小細胞癌)，腺鱗癌1例，未分化癌1例；肉瘤成分可見纖維肉瘤、惡性纖維組織細胞瘤、橫紋肌肉瘤、軟骨肉瘤、骨肉瘤、黏液性脂肪肉瘤，其中以纖維肉瘤最常見，占38.5%(5/13)。全組均行免疫組化檢查，Vimentin 陽性率 100.0%(13/13)，Desmin陽性率38.5%(5/13)，S-100陽性率30.8%(4/13),VAE1/AE3陽性率76.9%(10/13),CK陽性率46.2%(6/13)。

按最新國際TNM分期標準(AJCC2009)，全組TNM分期：Ⅰ期2例，Ⅱ期5例,Ⅲ期6例；T1b 1例，T2b 7例，T3 4例，T4 1例，由于瘤體較大，且發生局部外侵，增大了手術難度；N0 9例，N1 1例，N2 3例，區域淋巴結轉移率為30.8%(4/13)；經病理切片復閱，N1轉移1例，轉移成分為癌；N2轉移3例，其中2例轉移成分為癌，另1例5、6區淋巴結轉移成分為癌與惡性纖維組織細胞瘤混合，余淋巴結轉移成分均為惡性纖維組織細胞瘤。在有區域淋巴結轉移的病例中，單純癌成分轉移占75.0%(3/4)，癌成分及肉瘤成分混合者占25.0%(1/4)，肺癌肉瘤淋巴結轉移以單純癌成分轉移為主。

2.2 術后并發癥

本組患者均行手術治療，僅1例術后出現肺不張及胸腔積液，術后并發癥發生率為7.7%；術后圍手術期無患者死亡，圍手術期死亡率為0 (0/13)。

2.3 隨訪結果

隨訪截止時間為2011年12月底，通過電話、門診隨訪方式，其中1例患者門診隨訪3年后失訪，失訪前門診檢查結果提示未見轉移及復發，隨訪率為92.3%(12/13)。

本組中9例發生局部復發及遠處轉移，遠處轉移率為69.2%，其中6例在術后6個月內發生遠處轉移(骨、鎖骨上淋巴結、腦、右腎上腺)，這6例患者出現轉移后均未再行任何治療，且均在1年內死亡，發生遠處轉移后未治療者死亡率達100.0%(6/6)。另3例在術后1年出現遠處轉移(骨、腦)，行放化療或對癥治療，3年生存率為100.0%(3/3)，5年生存率為66.7%(2/3)。

全組中4例未發生局部復發及遠處轉移，其中1例于術后6個月死于不明原因發熱；1例門診隨訪3年后失訪；2例患者健在，術后定期復查，均未見遠處轉移，生存時間分別為5個月、4年9個月。

2.4 生存時間分析

應用Kaplan-Meier法進行生存時間分析，本組病例平均生存時間為35.7個月，中位生存時間為11個月，生存曲線見圖1。

應用Kaplan-Meier進行單因素分析結果顯示：癌成分組織學分型(圖2)及手術方式對患者生存率有影響，而患者性別、年齡、腫瘤大小、分型、淋巴結轉移、p-TNM分期對患者生存率無明顯影響，見表1。

圖1 13例肺癌肉瘤患者生存函數曲線

表1 13例肺癌肉瘤的單因素生存分析結果

3 討論

癌肉瘤是1種很罕見的雙向性分化的惡性腫瘤，以惡性上皮成分及分化的肉瘤成分為特征，1999年WHO的新分類中明確提出肺癌肉瘤的惡性間葉成分應該是異源性成分，可見明確的橫紋肌肉瘤、骨肉瘤、軟骨肉瘤成分[1]。2004年WHO中癌肉瘤的定義為1種可見癌和明確分化的肉瘤成分(軟骨、骨、骨骼肌分化)的惡性腫瘤，組織病理上呈雙向性，是傳統非小細胞肺癌成分和明確分化的肉瘤成分的混合。

圖2 鱗癌與非鱗癌(癌成分組織分型)患者生存函數曲線

“肺癌肉瘤”與“肺肉瘤樣癌”的關系與過去相比發生了明顯改變。過去認為“癌肉瘤”與“肉瘤樣癌”分別為組織來源不同的獨立的2種病理類型。2004年WHO將肺癌分為8種類型，其中將含有肉瘤成分或肉瘤樣分化[(梭形細胞和(或)巨細胞)]的一組分化差的非小細胞肺癌統稱為“肺肉瘤樣癌”，肺肉瘤樣癌包含5種亞型，此5種亞型在形態學上是一個連續統一體[2]。關于其組織發生認為肉瘤樣癌是1種惡性上皮腫瘤，是相鄰組織不同分化形成的，并不是碰撞癌。在光學顯微鏡下發現在大多腫瘤中可見上皮細胞和梭形細胞之間相互轉化。“肺癌肉瘤”肉瘤成分中最重要的為梭形細胞肉瘤，仔細觀察可見到更特殊的肉瘤樣成分，由此可知肺癌肉瘤中的肉瘤成分實為上皮成分向梭形細胞成分轉化，進而轉變為有明確分化的肉瘤成分結果，所以將“肺癌肉瘤”歸為“肺肉瘤樣癌”的1種亞型，可以通過細胞形態學和(或)免疫組化方法將其與肺肉瘤樣癌的其他亞型相鑒別[2]。

根據文獻報道肺癌肉瘤占肺惡性腫瘤的0.2%～0.4%[3，4]，但是根據1999年及2004年WHO對肺癌肉瘤的定義，以往的報道中也包括了肺肉瘤樣癌中的其他亞型[4，5]，由此可知肺癌肉瘤的發生率應低于以往文獻所報比例。肺癌肉瘤好發于60歲以上男性,與重度吸煙有關[5]，本組患者平均年齡60.5歲，男女比例為1.6∶1，76.9%的患者為重度吸煙者，與文獻報道的相符。

本組資料顯示：肺癌肉瘤臨床表現與原發性肺癌及原發性肺肉瘤相比，無特異性，極易誤診。常見癥狀為咳嗽、咳痰、痰血、胸背痛、胸悶氣短等，也可出現副瘤綜合癥[6]。但從影像學特點與支氣管鏡結果來看，肺癌肉瘤具有原發性肺癌及肺肉瘤兩者的特點。肺癌肉瘤的胸片及胸部CT檢查可同時表現出肉瘤的膨脹性生長方式和癌的浸潤性生長方式。如好發于外周，病變較大，直徑在5 cm以上，很少發生縱隔淋巴結轉移，與肺肉瘤影像學特點相似[7]，且實質型病變常侵及胸壁，手術難度增大，不宜根治性切除，預后差；但由于存在癌成分，同時表現支氣管肺癌的影像學特點，如邊緣不光滑、有淺分葉、毛刺，密度不均勻，也可見到偏心性空洞、壞死。綜上所述，對于肺部周圍型病變，當病變較大≥5 cm，邊緣不規則，有淺分葉、毛刺，密度不均勻時應警惕癌肉瘤可能性。腔內型病變常常沿支氣管生長，支氣管鏡檢查可較早發現，但病理活檢準確診斷率較低，僅能發現癌成分，這點與肺肉瘤的特點相似。未能檢出肉瘤成分的原因可能與下列因素有關：①肉瘤成分的細胞數量豐富，排列密集，瘤細胞不易脫落，痰檢易陰性或僅顯示核異質細胞；②肺穿刺或氣管鏡活檢因取材少，并且組織緊密，故肉瘤成分陽性檢出率低。

手術切除標本經病理切片及免疫組化為診斷癌肉瘤的金標準，其中癌的成分有鱗癌、腺癌、腺鱗癌、小細胞癌、大細胞癌，最常見的為鱗癌，本組中鱗癌最多見；肉瘤成分有橫紋肌肉瘤、軟骨肉瘤、骨肉瘤、纖維肉瘤、惡性纖維組織細胞瘤，最常見的成分各個報道并不一致[5],本組病例中最常見的為纖維肉瘤。本組數據顯示肺癌肉瘤區域淋巴結轉移率為30.8%，遠低于非小細胞肺癌(84.5%)；區域淋巴結轉移以癌成分為主。至于遠處轉移， 有學者報道2例病例遠處轉移的成分中只見肉瘤成分[8]；Shuichi Sato和Koss在文獻中分別報道了11、10例遠處轉移病例，癌/肉瘤/兩者均有比例分別為5/2/4、5/4/1[5],但是究竟遠處轉移的成分是否為決定預后的因素，還待進一步研究。觀察本組數據發現，66.7%患者(6/9)在術后半年內出現局部復發和遠處轉移，均未行任何治療，且均在術后1年內去世，而手術1年后才出現遠處轉移者，進行綜合治療(放化療及對癥治療)后生存時間均在3年以上。可見遠處轉移后的綜合治療可延長患者遠期生存時間，建議術后輔助放化療。

對于肺癌肉瘤的預后，由于本組病例中部分患者隨訪時間未達到5年，所以本組病例實際5年生存率為33.3%(2/6)，與我院同期肺癌相比，預后好于非小細胞肺癌(29.1%)[9]，與王永崗等[10]的結論一致。肺癌肉瘤的預后影響因素，各文獻報道不一，根據文獻回顧，腫瘤大小[11]、TNM分期[12]、較早分期根治性切除[13]等為預后影響因素，本組資料顯示肺癌肉瘤中的癌成分是否為鱗癌是影響肺癌肉瘤預后的因素，但由于本組病例數太少，還需擴大樣本量進一步驗證。

綜上所述，肺癌肉瘤同時均有肺癌及肺肉瘤的臨床特征，診斷應綜合考慮，早期根治性手術治療，預后好于非小細胞肺癌。

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