缺血性腦卒中患者執行功能障礙影響因素研究*

趙雅寧，高錦云，吳玉靜，陳長香，李淑杏，李建民

(河北聯合大學神經研究所，河北唐山 063000)

隨著老年化進程的加快，缺血性腦卒中的發病率逐年增加。腦卒中后，患者大都遺有認知功能障礙[1]。執行功能(executive functions，EF)是一種高級認知加工過程，是個體在行為活動過程中，將不同的認知加工過程進行靈活整合以及協同操作的功能。臨床研究顯示[2-3]，如果能早期發現認知或EF異常，并采取積極防治措施，可延緩或預防老年癡呆的形成。本研究應用威斯康星卡片測驗系統(WCST)檢測缺血性腦卒中后EF情況，分析多重因素的影響作用，旨在進一步挖掘卒中后EF障礙發生相關可控因素，為臨床的干預提供依據。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2009年1月至2010年1月本院住院治療后恢復期(病情穩定后15d)的患者480例，其中，男264例，女216例；年齡48～72歲，平均年齡(61.2±4.1)歲。480例患者中、小學及以下教育程度的人數為191人，初、高中247人，大專及以上為42人。選擇同期在此醫院體檢的非腦血管病人群及健康體檢者為對照組，共480例，其中，男252例，女228例；平均年齡(60.8±4.3)；其中、小學及以下教育程度的人數為162人,初、高中為259人，大專及以上為59人。兩組年齡、性別、文化程度、受教育年限差異均無統計學意義。納入及排除標準，(1)納入標準：均符合1995年10月中華醫學會第四屆腦血管病學術研討會通過的腦卒中診斷標準；均通過MRI驗證存在腦梗灶，且為單一病灶，無明顯腦萎縮者；所有患者均為右利手；入院15 d后，無意識障礙，病情穩定，測驗時無明顯失語癥。(2)排除標準：其他器質性腦部疾病；危重腦卒中后失語不能配合檢查者；嚴重軀體疾病；精神障礙史陽性、色盲或色弱者；不能理解或完成測試者。

1.2方法 由接受了統一認知心理學量表使用方法培訓人員在知情同意情況下進行一般情況問卷和WCST調查。WCST統計指標：持續應答數(PE)、完成分類數(Cc)、正確應答數(Rc)、錯誤應答數(Re)、持續性錯誤數(Rpe)、非持續性錯誤數(nRpe)。卒中影像學數據均由河北聯合大學附屬醫院影像科協助完成，入選病例均經MRI檢驗證實。根據Takagi氏法將梗死面積分為小梗死組(面積小于10 mm2),中梗死組(面積10～50 mm2)和大梗死組(面積大于50 mm2)。飲酒的標準：按飲酒量不同分為不飲酒(每周小于8 g),輕度飲酒(男性每周8～80 g,女性每周8～56 g),中度飲酒(男性每周88～168 g,女性每周64～112 g)，重度飲酒(男性每周大于168 g,女性每周大于112 g)。吸煙的標準：每日吸煙1支或1支以上，持續1年或1年以上者認定為吸煙(吸煙指數=每天吸煙支數×吸煙年數；不吸煙者，吸煙指數為0)。日常鍛煉劃分標準：經常鍛煉是指每日有規律的鍛煉活動半小時，持續半年以上者。

2 結 果

2.1病例組和對照組的WCST測試結果 病例組中WCST各項評分中完成分類數、正確應答數評分值低于對照組，持續應答數評分、錯誤應答數評分、持續性錯誤數評分、非持續性錯誤數評分值高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

2.2不同年齡組、性別組、教育程度組、梗死體積組、梗死部位組、是否有合并癥組、吸煙、飲酒、鍛煉行為組腦卒中患者WCST測試結果比較 見表2。

表1 病例組和對照組的WCST測試結果比較

a：P<0.05，與對照組比較。

表2 不同因素組腦卒中患者WCST測試結果比較

續表2 不同因素組腦卒中患者WCST測試結果比較

a:P<0.05，與≥60歲組比較；b:P<0.05，與61～70歲組比較；c:P<0.05，與小學及以下組比較；d:P<0.05，與初高中組比較；e:P<0.05，與小梗死體積組比較；f:P<0.05，與中梗死體積組比較；g:P<0.05，與其他部位組比較；h:P<0.05，與頂枕葉組比較；i:P<0.05，與基底節組比較；j:P<0.05，與無并發癥組比較；k:P<0.05，與心臟病等組比較；l:P<0.05，與糖尿病組比較；m:P<0.05，與吸煙指數0組比較；n:P<0.05，與吸煙指數101～200組比較；o:P<0.05，與不飲酒組比較；p:P<0.05，與中度飲酒組比較；p:P<0.05，與不鍛煉組比較。

2.3多因素分析 結果顯示年齡、教育程度、吸煙、鍛煉情況、有并發癥等幾項因素在缺血性腦卒中與執行功能障礙間差異有統計學意義，OR值(95%CI)分別為年齡1.23(1.01～1.49)、受教育程度0.90(0.86～0.95)、吸煙1.85(1.23～2.78)、鍛煉情況0.13(0.09～0.19)、有并發癥2.52(1.76～3.62)、病灶在額葉部位3.76(1.57～9.11)，見表3。

表3 腦卒中患者EF障礙的影響因素Logistic回歸分析

3 討 論

研究顯示，腦部受到損傷時如發生外傷、腫瘤、卒中、炎癥時，即使患者在知覺、語言和記憶能力還保持正常時,就已出現不同程度EF障礙，腦卒中后相應腦區的損害導致與皮層投射關系的損傷有關從而影響了某些認知-形成再識-加工-輸出過程，導致EF障礙[4-5]。本研究結果顯示，與對照組比較病例組WCST各項評分均有顯著變化，表明缺血性腦卒中患者有EF障礙，或者EF障礙的程度較嚴重。

現代醫學認為，年齡是認知功能減退的不可控危險因素；而個體早期復雜的文化學習和由此帶來的持續的腦力活動可使大腦產生結構上的、生化代謝上的及多突觸聯系上的神經生物方面的復雜變化，可促進大腦的生長發育，使得大腦能夠耐受一定數量及程度的腦細胞結構或功能的缺失，從而延緩EF的下降[6-7]。本研究中，3個年齡組中年齡最大組WCST各項評分明顯差于其他兩組；而高教育程度組，WCST各項評分明顯優于其他兩組，結合Logistic回歸分析結果說明，年齡是卒中患者EF障礙發生的危險因素之一，而教育程度是EF障礙的保護因素，因此醫務工作者應重視教育對卒中患者EF作用，早期干預，促進患者恢復。

有學者認為吸煙會導致認知及EF的減退[8]；但有研究顯示尼古丁能恢復患者因戒煙引起的空間工作記憶損害，尼古丁鼻霧劑能提高患者的空間準確性和言語記憶[9-10]。本研究中，3組吸煙指數患者中，高吸煙指數組WCST各項評分明顯差于其他兩組，大量吸煙作為卒中患者EF障礙的危險因素，可加重EF障礙的發生，導致認知及EF的損害[8]。本研究發現，重度飲酒可對患者的EF造成影響，大量長期飲酒可引發血管痙攣，降低腦局部血流量，增加了皮層下區及前額葉皮質認知損傷的易感性[11]；但未發現少量飲酒對EF的保護作用，與目前國內的報道不一致。此外，既往經常鍛煉的卒中患者，其WCST各項評分明顯優于不鍛煉組，說明日常鍛煉對腦保護、神經系統重塑和改善認知具有一定作用。

本研究發現，額葉組和基底節組各項分值特別是在PE、Rpe、nRpe測試項目在變化最顯著，提示額葉和基底節損傷的患者，受到刺激形成再識和加工、感覺輸入和運動輸出過程最差，與相關報道一致[12-13]。EF相關的腦結構額葉背外側皮層、眶額葉、前扣帶回和基底神經節等在內的額葉-紋狀體環路以及小腦等[14]。額葉和基底節部位發生梗死時，直接造成該環路的損傷，出現較為明顯的EF障礙。腦梗死體積大小對認知及EF的影響是顯而易見的。大面積腦梗死時，腦組織結構丟失或損害嚴重，導致認知或EF障礙嚴重性增加。本文中3組不同卒中體積患者WCST各項分值的變化及多因素分析結果支持上述觀點。

本研究顯示，卒中患者EF障礙與高血壓、糖尿病、心臟病等合并疾病關系密切。由高血壓、高血脂、冠狀動脈疾病引起的血管病變，可以累及大腦半球及皮質下深部神經核，從而引起智能持續性或永久性多方面的降低，使患者日常生活能力受到嚴重干擾[15]。同時，合并高血壓組患者的Re、Rpe、nRpe分值明顯差于糖尿病和其他合并組，說明高血壓的影響作用更為明顯，這可能與卒中患者高血壓病史較長有關[16]。

本研究不足之處在于樣本量不夠大，且沒有對缺血性腦卒中患者EF障礙的發生率進行分析。臨床上，腦血管病引起的智能障礙主要表現在思維、注意力或其他能力的逐步衰退以致喪失，即呈階梯式進展，早期部分功能缺失，而其他功能尚存在[17]。因此早期進行識別及危險因素的篩選、并進行防控，無疑為延緩癡呆的發生提供基礎的依據。

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