CT灌注成像鑒別頸部淋巴結反應性增生、淋巴結結核與淋巴結轉移癌

徐勝生，彭岡力，胡志華，石 軍，孫向前

(重慶醫科大學附屬第一醫院放射科 400016)

臨床頸部淋巴結病變常見且性質多樣，對良、惡性淋巴結臨床處理方法不同，而常規CT在判斷病變性質有一定限度。國內外研究用CT灌注成像在鑒別不同類型淋巴結病變的報道結果存在差異，且運用該技術來鑒別淋巴結反應性增生、結核與轉移癌的報道少見[1-7]，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2008年1月至12月在本院以頸部包塊就診，并經手術病理學證實的患者51例，其中，男30例，女21例；年齡14～77歲，平均年齡49歲。淋巴結病變的病理組織學類型為反應性增生8例，結核13例，轉移癌30例(鱗癌15例、未分化癌3例、腺癌12例)。

1.2方法 采用GE Lightspeed 64層容積CT掃描儀，先行平掃確定增大淋巴結部位，掃描條件120 kV，300 mA，層厚5 mm，間隔5 mm，螺距0.984，采用電影模式對淋巴結最大層面為中心進行灌注成像，掃描時對非病變區及甲狀腺用頸圍防護，經肘靜脈團注對比劑優維顯(每毫升中含370 mg的碘)，0.1 mL/kg，注射速率4 mL/s，劑量45～50 mL，注射生理鹽水10 mL，；注射對比劑后延遲5 s開始掃描，掃描時間50 s，層厚5 mm，1次掃描8層，共得729幅灌注圖像；掃描參數80 kV，200 mA，重建層厚0.625 mm，SFOV 32 cm×32 cm，矩陣512×512，然后進行常規CT增強掃描，掃描參數同平掃。

1.3灌注圖像后處理 將灌注圖像傳至GE ADW4.2工作站，用所帶體部灌注軟件CT Perfusion分析數據(去卷積算法)，按照操作步驟，選擇病變同側的頸動脈為輸入動脈，頸內靜脈為輸出靜脈，選擇淋巴結實性強化最顯著部分放置ROI，ROI大小保持一致，避免肉眼可見囊變、壞死區域，觀察所得時間-密度曲線(time density curve,TDC)類型，并根據軟件所計算出的血流量(blood flow，BF)、血容量(blood volume，BV)、平均通過時間(mean transit time，MTT)及表面通透性(permeability surface，PS)等參數值。

2 結 果

2.1淋巴結反應性增生、結核與轉移癌3種TDC表現 見表1。

表1 51例頸部淋巴結灌注TDC曲線情況(n)

本組中淋巴結灌注TDC曲線走勢主要有：Ⅰ型速升速降，

表2 51例頸部淋巴結灌注參數

即注射對比劑后迅速上升至頂峰，快速下降，形成一尖峰狀表現，后水平走勢，以淋巴結轉移癌為多，約占87%(26/30)(圖1)。Ⅱ型緩慢上升型，即沒有明顯波峰，以淋巴結反應性增生為多，約占88%(7/8)(圖2)。Ⅲ型低平型，緩慢上升至一較低峰值后再水平走行，以淋巴結結核為多，約占77%(10/13)(圖3)。

圖1 右頸淋巴結轉移癌TDC曲線

圖2 右頸淋巴結反應性增生TDC曲線

圖3 右頸淋巴結結核TDC曲線

2.2淋巴結反應性增生、結核與轉移癌3種病變灌注參數 本組中淋巴結轉移癌的BF、BV顯著高于淋巴結結核和淋巴結反應性增生，同時淋巴結反應性增生的BF、BV值顯著高于淋巴結結核，且差異具有統計學意義(P<0.05)；淋巴結轉移癌BF、BV灌注圖上呈高灌注，而淋巴結反應性增生及結核的BF、BV灌注圖上病變血流灌注欠顯著(圖4～6)。淋巴結轉移癌的MTT低于淋巴結結核和淋巴結反應性增生，差異無統計學意義(P>0.05)。淋巴結轉移癌的PS高于淋巴結結核和淋巴結反應性增生，差異無統計學意義(P>0.05)。淋巴結反應性增生的MTT、PS高于淋巴結結核，差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

a:CT增強淋巴結顯著強化；b:灌注BF圖，BF值為(605.68±66.48)mL/(min·100 g)；c:灌注BV圖，BV值為(17.90±2.27)mL/100 g。

圖4甲狀腺乳頭狀腺癌伴右頸淋巴結轉移

a:CT增強淋巴結中度強化；b:灌注BF圖，BF值為(211.13±44.16)mL/(min·100 g)；c:灌注BV圖，BV值為(6.58±0.94)mL/100 g。

圖5右頸淋巴結反應性增生

a:CT增強淋巴結輕度強化；b:灌注BF圖，BF值為(84.33±15.41)mL/(min·100 g)；c:灌注BV圖，BV值為(2.11±0.38)mL/100 g。

圖6右頸淋巴結結核

3 討 論

3.1CT灌注成像技術及評價頸部淋巴結病變 CT灌注成像是經靜脈團注對比劑，對選定層面進行同層動態掃描，以獲得對比劑在不同時間內在組織器官內濃度變化的TDC，可根據不同的數據模型計算出BF、BV、PS及MTT等定量參數，來反映組織器官血流灌注狀況。不同計算模型所獲得參數不能互換及對比研究。有研究指出，該技術在頭頸部腫瘤病變鑒別、分級、治療反應及小淋巴結轉移方面能夠提供有價值的功能信息[8]。淋巴結病變種類繁多，不同病理性質的淋巴結其血供及血流狀態會不同，灌注參數會反映淋巴結血管生成方面信息，有助于區分腫瘤性與非腫瘤性。研究表明不同類型淋巴結的CT灌注TDC及灌注參數存在差異，利用它們進行鑒別診斷具有重要的價值[1-4,7]。

3.2淋巴結轉移癌、反應性增生與結核3種病變TDC走勢 本組中淋巴結轉移癌以Ⅰ型曲線為主，與多數研究結果相同，因為轉移癌病變血供豐富，腫瘤新生血管基底膜發育不完善，內皮細胞連接松散，對比劑注入后快速進入腫瘤組織內，并快速流出，故形成一尖高波峰。本組中反應性增生以Ⅱ型曲線走勢為主，淋巴結結核以Ⅲ型曲線走勢為主，而此兩種炎性良性病變血供相對較少，血管基底膜發育相對完善，對比劑進入血管及漏出至組織間隙的過程也相對緩慢，經過一定時間再循環，造成曲線的持續低平表現。本組中淋巴結結核與反應性增生的曲線走勢有一定差別，可能與結核、炎癥所處活動性階段不同有關，研究發現淋巴結結核和炎癥TDC表現多樣。因此，淋巴結轉移癌TDC曲線走勢與良性淋巴結結核、反應性增生不同，結合淋巴結CT常規表現，有利于鑒別診斷[2]。

3.3淋巴結轉移癌、反應性增生與結核3種病變灌注參數改變 本組中淋巴結轉移癌的BF、BV值顯著高于淋巴結結核、反應性增生，呈高灌注表現，由于惡性轉移病變新生血管數量多，存在廣泛吻合的血管網及血管池，血流模式呈樹枝狀和紊亂型，易出現動、靜脈短路，血容量增加，導致BF、BV值升高，研究發現BF、BV分別與頭頸部鱗癌的微血管密度、轉移性及炎性淋巴結的血管內皮生長因子表達量呈正相關[4,9]。新生腫瘤血管分布紊亂、粗細不均、屈曲狹窄、血管內壓大、血流較快，故MTT值縮短，有報道指出，MTT能最好區分頭頸部惡性與非惡性病變。本組中淋巴結轉移癌的PS高于淋巴結結核、反應性增生，PS是反映組織內血管內皮完整性，細胞間隙大小及管壁通透性，血液經毛細血管內皮進入細胞間隙的傳輸率；轉移癌新生血管發育不成熟，內皮細胞連接松散，基底膜發育不完善，導致通透性增高，致PS值升高；但也有報道良性與惡性淋巴結PS無顯著性差異，國外研究認為腫瘤與炎癥所引起血管內皮及功能改變等生物學行為類似[1,4]。有研究指出，頭頸部惡性與非惡性病變CTP參數差別趨向為BF、BV升高，MTT降低，PS增加，本組研究有類似結果，但本組MTT及PS組間無顯著性差異，可能與樣本量較小有關[10]。Trojanowska等[7]報道下咽及咽部鱗癌頸部惡性與非惡性淋巴結的BF、BV及PS有顯著性差異。有研究發現BF在乳腺癌腋窩轉移淋巴結顯著升高，其他參數無顯著性差異。上述研究CTP參數尚存在差異，可能與淋巴結良、惡性病變的具體病理類型及不同分組比較有關[4，6]。

本組中淋巴結反應性增生的BF和BV較淋巴結結核顯著增高，前者是由某種抗原引起淋巴結的慢性非特異性增生性炎癥，增生濾泡間小血管增多，血供較豐富。而淋巴結結核是慢性特異性增生性炎癥，主要由結核性肉芽腫，伴或不伴干酪性壞死，干酪壞死區內血管消失，增殖區內常發生血管閉塞性脈管炎，管腔狹窄甚至消失。淋巴結反應性增生的PS值稍高于淋巴結結核，而MTT值稍低于后者，推測可能與淋巴結反應性增生的血管壁較厚，且內皮細胞腫脹，而結核病變血管壁玻璃樣變、硬化有關。

總之，本組中淋巴結轉移癌、反應性增生與結核的BF、BV值有顯著差異，結合TDC來鑒別它們具有價值。對于良性淋巴結反應性增生和淋巴結結核需擴大樣本并結合微觀病理組織學定量指標來進一步研究。

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