一期后路椎管減壓、椎間植骨內固定術治療胸、腰椎爆裂性骨折的臨床觀察*

張 瑩，初同偉，張 超，潘 勇，張正豐，周 躍

(第三軍醫大學新橋醫院骨科,重慶 400037)

胸、腰椎骨折占脊柱骨折的約90%，其中爆裂性骨折約占10%～20%，由于爆裂性骨折多為高能量損傷，碎裂的骨塊往往突入椎管，造成脊髓的壓迫[1-2]。因此，對于胸、腰椎爆裂性骨折通常需要手術治療，而手術入路和脊柱重建的方式一直是一個長期爭論的話題。傳統的單純前路或者后路手術，無法滿足椎管減壓和三柱重建穩定的需要，而前后路聯合雖然具有減壓充分，固定穩固等優點，但損傷大、手術時間長，而且對于伴有胸腹聯合傷的患者，手術風險更大[3]。基于上述原因，筆者于2009年1月至2010年2月采用單純經后路椎體減壓、椎間植骨內固定的方式治療胸、腰椎爆裂性骨折患者16例，取得滿意的療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組患者16例，其中，男9例，女7例；年齡23～55歲(平均年齡34.6歲)。致傷原因：高處墜落傷7例，交通事故6例，重物砸傷3例。骨折累及節段：T125例，L17例，L24例。術前均行X線、CT、MRI檢查而明確診斷。影像學檢查提示骨折多累及三柱，椎體高度壓縮一半以上，椎管占位50%以上。術前傷椎Cobb角20°～45°( 平均31.6°)。骨折按Denis分類法均為不穩定爆裂性骨折，其中上、下終板骨折型(A型)4例，上終板骨折型(B型)8例，伴有旋轉的爆裂型(D型)3例，伴有側屈的爆裂型(E型)1例。神經損傷按Frankel 分級：A 級6例，B 級2例，C 級5例，D級2例，E 級1例。傷后至手術時間3～12 d，平均5.3 d。

1.2方法 患者采取全麻，術前在麻醉狀態下進行體位復位以恢復部分椎體高度，之后擺俯臥位，胸、腰椎稍后伸，腹部懸空。常規C型臂X線機定位，以傷椎為中心，取后正中線逐層切開皮膚、筋膜，骨膜下剝離兩側椎旁肌，顯露傷椎及鄰近上下2～3個脊椎棘突、椎板、關節突及橫突。在傷椎上下椎體置入3～4組椎弓根螺釘。依術前CT掃描結果，選擇脊髓壓迫嚴重或椎板、關節突損傷嚴重的一側作為首選減壓側，于對側用鈦棒臨時固定以避免行椎體減壓時脊髓發生繼發性傷害。切除傷椎棘突、椎板及上下節段部分椎板緣，切除傷椎上、下關節突，顯露并注意保護脊髓及上、下神經根。以骨刀切除傷椎椎弓根，小心探查椎管內突出的骨塊，將硬膜前方骨折塊用自制打壓器推向前方椎體內，再經椎弓根行椎體切除，椎管減壓。如果僅一端終板骨折，可盡量保留另一側終板和椎間盤。待減壓滿意后，于減壓側安放固定棒，之后拆除對側固定棒，再以同法進行對側的減壓。測量植骨床長度，植入適合長度的鈦網。鈦網置入以先下后上方法傾斜進入減壓間隙后調整位置，盡量靠近中線。透視滿意后，安裝縱向連接棒，均勻加壓，使鈦網嵌緊，安裝橫連桿，并在橫突間進行植骨融合。術畢，留置引流管一條，逐層關閉創口。

1.3術后處理 常規應用抗生素3～5 d。甘露醇和糖皮質激素靜脈滴注2～3 d，24～48 h后拔除引流。術后第2天起進行下肢功能鍛煉，3～4周在支具保護下離床活動。術后分別于1、3、6個月和1年門診復查。

1.4隨訪和評估 隨訪包括Frankel神經功能評級、影像學檢查。通過術前、術后和隨訪時的X線檢查，比較側位片上傷椎Cobb 角的矯正和丟失情況，植骨塊位置及愈合情況。

2 結 果

所有患者均一期完成手術，術中無繼發性脊髓、神經及重要血管損傷等并發癥發生。手術時間180～320 min，平均236 min。術中出血800～2 300 mL，平均1 150 mL。術后X線檢查脊柱序列和生理曲度基本恢復正常，13例患者隨訪1年以上，3例失訪。末次隨訪傷椎Cobb角3°～16°，平均8.6°，4例Frankel A級患者神經功能無明顯恢復，其余神經功能均有不同程度恢復(見圖1)。全部隨訪患者均骨性愈合，未出現內固定不穩，骨折移位以及斷釘、斷棒等情況。

A：術前T12椎體三柱損傷，椎體前緣高度8.6 mm，Cobb角25°，骨塊突入椎管大于50%；B：術后椎體前緣高度29.8 mm，Cobb角4°，內固定及鈦網位置佳，椎管減壓滿意。

圖1患者男性,36歲,高處墜落傷致T12爆裂性骨折(Denis A型，Frankel B級)

3 討 論

3.1胸、腰椎爆裂性骨折的特點和評價標準 脊柱爆裂性骨折是由Holdworth[4]首先提出的，他認為爆裂性骨折主要是由于軸向載荷產生上終板骨折，伴椎間盤突入椎體中，使椎體爆裂。其認為爆裂性骨折是穩定的，雖然骨折可能破壞脊柱的前、中部分，但后部通常保持不變。然而，Denis[5]提出了脊柱三柱理論，認為爆裂性骨折是指前、中柱在壓縮載荷作用下發生的損傷，在胸、腰椎損傷中最為常見，所有的爆裂性骨折均是不穩定的。Contor等[6]則認為，爆裂性骨折在下陷低于50%，后凸小于30°，無神經功能損害者被認為是穩定的。但大部分胸、腰椎爆裂性骨折都會產生不同程度的椎管形態變化，從而造成了不同程度的椎管狹窄、脊髓受壓以及神經損傷。目前，對于脊柱骨折，主要采用Denis分類或AO分類標準對胸、腰椎骨折損傷進行分類，由于Denis分型可操作性及對比性更強，臨床更常使用Denis分型。脊髓損傷分級主要采用Frankel及美國脊髓損傷協會(ASIA)1997標準，由于Frankel分級標準在評價脊髓損傷的嚴重性和療效的評定上簡單、可行，因而臨床上應用更為廣泛。胸、腰椎矢狀面的畸形程度評價多采用測量Cobb角法。

3.2胸、腰段爆裂性骨折的治療 胸、腰椎爆裂性骨折往往涉及脊柱的前柱和中柱的破壞，嚴重的甚至會造成脊柱三柱的損傷，脊柱失穩脫位，并多伴有脊髓損傷。外科手術的目的在于解除椎管內的壓迫、改善或保留神經功能，重建脊柱的穩定性和正常序列，防止繼發性損傷，脊柱畸形和遠期疼痛等并發癥的發生[7]。而在胸腰段手術入路和術式的選擇上，目前仍存在較多爭議[8-10]。后路復位并椎弓根螺釘系統固定是胸、腰椎骨折較為成熟且經典的方式。Parker等[11]認為，輕度粉碎性骨折采取后路手術可以取得良好效果，但對于椎體前柱伴有骨折塌陷的病例，單純行后路撐開復位后，由于傷椎椎體內骨小梁未完全復位，另外，傷椎上、下方椎間盤的破壞使前中柱喪失了結構上的完整性，形成“空殼椎體”現象，常常造成術后椎體高度丟失與內固定疲勞失效，最終出現斷裂。前方入路手術可對椎管內致壓物進行直接、充分的減壓，并有效重建脊柱前、中柱。但手術途徑采取胸腹聯合切口或腹膜外切口，手術創傷大，有損傷胸腹腔臟器及大血管的風險[12]，特別是對伴有肺功能損傷的多發傷患者，手術風險加大。對有脊柱后柱結構損傷的病例，單純前路手術從生物力學角度來看也是不穩定，存在臨床應用的局限性。前、后路聯合手術能夠一次性完成復位與固定,但較單純前、后路手術時間長、出血多、創傷大、對術者的技術要求較高。而采用單純經后路椎體減壓、植骨融合內固定術，一期完成椎管的徹底減壓，重建脊柱三柱的穩定性，達到了前、后路聯合手術的效果。Lin等[13]的臨床應用結果也表明，單純經后路椎管減壓、植骨融合椎弓根螺釘內固定的手術方式在術中出血量、手術時間、術后肺功能恢復等方面要明顯優于單純前側入路的手術。

3.3本術式適應證和優點 國內徐華梓等[14]認為根據脊柱載荷分配評分的方法[15]，單純經后路椎體次全切除三柱固定的手術方法適用于：嚴重胸、腰椎三柱損傷，前中柱損傷嚴重，載荷分配評分大于7分，同時伴有后柱損傷，包括椎板內陷性骨折、關節突關節骨折脫位、后部韌帶復合體損傷或椎弓根骨折等。本研究認為，嚴重胸、腰椎三柱損傷同時合并頭胸腹等多器官損傷，不能耐受前、后路手術的患者，本術式也適宜，而對于僅前、中柱損傷，而后柱完整者更適宜行前路手術。與傳統前、后路術式相比，其優點有：(1)單純后側入路，創傷小、術中出血及手術時間短、術后肺功能恢復快。(2)脊柱的三柱穩定：前路鈦網支撐重建，后路半椎板切除，保留一側椎板，同時椎弓根螺釘固定加椎板間植骨融合，保證了脊柱的穩定性，達到了前、后路聯合手術的固定效果。(3)另外，有國外學者[16]研究發現，單純后路術式在術后神經功能恢復上也優于前、后路聯合術式。

3.4手術操作要點和注意事項 (1)保留前縱韌帶以及附著其上的部分椎體前柱結構，本研究發現，大部分病例前縱韌帶并未破壞，保留部分前柱結構有兩個好處：第一，完整的前縱韌帶對手術部位的脊柱過度牽張、旋轉可起到一定的保護作用，對于撐開復位有一定的促進作用；第二，可以預防植入的鈦網或骨塊向前方移位脫落，防止損傷大血管等重要前方組織。(2)術中精確測量所需鈦網的長度，防止傷椎術后椎體高度丟失和脊柱畸形等并發癥發生。置入時小心保護神經根，傾斜置入，擺正后盡量靠近中線。(3)在減壓時需行一側固定，以防止在減壓時由于術者操作引起的繼發性脊髓損傷。(4)對于雙側椎管均有占位的病例行雙側徹底減壓以防止殘留壓迫。

綜上所述，對于嚴重的胸、腰椎爆裂性骨折累及三柱者，單純經后路一期椎管減壓、椎弓根螺釘固定手術較傳統前路、后路或前后路聯合手術有明顯技術優勢，具有手術入路單一，創傷小，恢復快和固定牢固等優勢，臨床療效滿意。

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