再次心臟直視手術治療人工瓣膜瓣周漏療效分析

曲 藝,王爾松,徐志云,鄒良建,陸方林,韓 林

(上海市長海醫院胸心外科 200433)

人工心臟瓣膜置換已成為心臟外科治療瓣膜疾病的一種常用且成熟的手術方法，但瓣周漏仍然是導致再次手術的主要原因之一。嚴重的瓣周漏會導致明顯的溶血和貧血，最終導致患者發生不同程度的心功能不全和心力衰竭。對這一部分患者再次實施直視心臟瓣膜手術的難度增大，術后并發癥發生率和病死率均高于首次心臟手術。現總結2004年1月至2010年12月本院因瓣周漏而再次進行瓣膜手術的27例患者資料，探討這些患者再次手術的療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組27例患者，其中，男16例、女11例；年齡27～62歲，平均年齡(46.11±9.88)歲。術前心功能(NYHA)Ⅱ級8例，Ⅲ級12例，Ⅳ級7例。兩次手術的間隔時間為3個月至20年，中位時間為2.1年。本組所有患者術前、術后及隨訪過程中均接受超聲心動圖檢查。術前結合瓣膜置換術后再次出現的活動后心悸、氣促、血紅蛋白尿、貧血及相應瓣膜區的雜音，最終通過超聲心動圖檢查而確診瓣周漏。

1.2首次心臟手術前的瓣膜疾病類型 風濕性心臟病12例(占44%，主動脈瓣1例，二尖瓣11例)，先天性心臟病4例(占15%，主動脈瓣二葉式畸形3例，瓦竇瘤破裂1例)，退行性病變6例(占22%，主動脈瓣5例，二尖瓣1例)，感染性心內膜炎2例(占7%，主動脈瓣2例)，心臟白塞病3例(占11%)。

1.3前次心臟手術的類型 二尖瓣置換11例，主動脈瓣置換10例，主動脈瓣、二尖瓣雙瓣膜置換4例，Wheat術1例，右瓦竇瘤修補并主動脈瓣替換術1例。27例均為機械瓣，發生于二尖瓣位的瓣周漏13例，發生于主動脈瓣位的瓣周漏14例。

1.4方法 均取原胸骨正中切口，必要時開胸前解剖左側股動、靜脈備用，均采用中-低溫心肺轉流，行常規升主動脈插管(或股動脈插管)及上下腔靜脈插管建立體外循環，心肌保護液采用間斷順灌或經冠狀靜脈竇持續逆灌。27例患者中，再次二尖瓣機械瓣置換11例，再次主動脈瓣機械瓣置換6例，二尖瓣瓣周漏修補1例，主動脈瓣瓣周漏修補1例，主動脈瓣和二尖瓣雙瓣膜機械瓣置換1例，Carbol術1例，Bentall術5例，改良Bentall術1例，同期行二尖瓣成形術4 例，三尖瓣成形術8例，主動脈根部拓寬2例。出院后采用門診心臟超聲、胸部X線片、心電圖及臨床體格檢查等進行隨訪。

2 結 果

2.1術后結果 本組病例中2例術后發生了低心排綜合征，其中，早期死亡1例(患者于術后第9天死于腎功能衰竭)，另外1例經主動脈內球囊反搏(IABP)輔助治療后恢復。早期病死率3.7%(1/27)。術后再次開胸止血1例,1例因感染性心內膜炎導致的主動脈瓣瓣周漏再次主動脈瓣機械瓣置換后仍有少量瓣周漏，其余的并發癥主要包括心包積液、胸腔積液以及一過性精神障礙，均經過相應的治療而恢復。

2.2超聲心動圖測量結果 LVEF術前0.46～0.74 mm，平均(0.61±0.07)mm與術后0.27～0.76 mm，平均(0.60±0.10)mm比較，差異無統計學意義(P>0.05)；左心室舒張末徑43.00～74.00 mm，平均(56.35±7.58)mm，與術后[40.00～72.00 mm，平均(49.46±6.04)mm]比較，差異有統計學意義(P<0.01)；左心室收縮末徑27.00～57.00 mm，平均(37.65±7.05)mm，與術后[23.00～63.00mm，平均(33.27±7.13)mm]比較，差異有統計學意義(P<0.01)；左心長軸切面測得的左房最大徑23.00～93.00 mm，平均(51.11±14.96)mm，與術后[30.00～70.00 mm，平均(43.65±9.89)mm]比較，差異有統計學意義(P<0.01)。

2.3隨訪情況 全組病例隨訪5個月至7年。3例白塞病患者在單純的主動脈瓣置換后，分別于術后5、6及8個月發生瓣周漏，再次手術中均行Bentall術；1例為同種帶瓣管道(術后瓣口有少量的反流)；2例為人工帶瓣管道；1例術后1年死于再次手術后發生的嚴重瓣周漏所導致的左心功能衰竭；另一例術中行改良Bentall術(將人工帶瓣管道連接于自體升主動脈竇部以上，同時該患者術前經內科正規治療，控制了炎癥的活動，隨訪1年未出現瓣周漏)；其余24例患者生活質量良好，心功能正常，心功能分級均為Ⅱ級。

3 討 論

瓣周漏是瓣膜置換術后特有的并發癥,是導致患者再次手術最主要的原因之一[1]。二尖瓣人工瓣瓣周漏發生率較主動脈瓣瓣周漏發生率高，且預后較主動脈瓣瓣周漏差，可能與二尖瓣瓣周漏發生于收縮期，瓣膜兩側壓差較大，而主動脈瓣瓣周漏發生于舒張期，瓣膜兩側壓差相對小有關[2]。

瓣膜置換術后發生瓣周漏的主要原因有：(1)手術人員技術因素，如瓣周組織切除過多、縫合針距過疏、打結時用力過度撕裂瓣周組織或手術結較松導致人工瓣與自體瓣環之間固定不牢。(2)與疾病病理學相關，如感染性心內膜炎、多次手術后導致瓣周組織水腫、脆弱，瓣周組織易被縫線割裂，大動脈炎、瓣環鈣化嚴重時，瓣周組織缺乏韌性，導致縫合難度加大，累及主動脈瓣的血管炎性病變(白塞氏病)手術后，人工瓣膜的瓣環與自體瓣環組織間難以愈合。 (3)瓣膜與瓣環間不匹配，如所置換的人工心臟瓣膜偏小時，人工瓣膜與瓣環組織之間縫合后的張力較大，從而導致瓣環組織被撕脫發生瓣周漏[3]。

心臟再次手術并發癥發生率及病死率較首次手術高，主要原因有：(1)再手術患者一般病史長，心臟血流動力學改變明顯，心功能有不同程度的受累，部分患者可能合并嚴重的其他臟器疾病。(2)前次手術造成胸骨后組織與心包及心肌發生廣泛致密的粘連，再次手術開胸過程中，組織分離困難，易導致大血管、心肌的損傷，從而發生嚴重的出血，廣泛的粘連也會導致瓣膜的顯露困難。(3)開胸、顯露及手術難度的增加，延長了心肺轉流和總的手術時間，使得術后炎癥反應及各種并發癥明顯增加。而瓣周漏的發生又有著前述諸多影響因素，一部分人為影響因素可以通過技術手段而克服,而解剖、病理因素的克服相對困難且缺乏可控性。因此，瓣周漏再手術時應注重圍術期處理[4]，在術前、術中及術后多個環節予以優化[5]。首先，術前利用經胸及經食道超聲心動圖對瓣周漏的部位、大小、數目、返流情況及心功能狀態等做出正確全面的評估，術前患者心功能和身體狀況差時，需進行調整，反復評估，選擇合適的手術時機，對心內膜炎及白塞病患者，在可能的情況下，術前積極合理用藥，控制疾病。對術中及術后可能發生的異常情況做充分的估計和準備。開胸過程中，分離粘連時應仔細謹慎，避免大出血的發生，必要時，開胸前解剖股動、靜脈備用。術中針對不同的瓣周漏發生原因，采取相應的措施。重視瓣膜縫合技術，縫針疏密合理，打結時力度適當。術后重視監護，根據患者病情變化，及時調整血管活性藥物的種類和用量，必要時，采用呼吸機、臨時起搏器、IABP等輔助治療[6]。

在再次手術方法的選擇上，大多數患者均需重新置換人工瓣膜，僅少部分漏口小、顯露清楚的，可采用瓣周漏修補術。本組患者中有25例接受再次瓣膜置換術，2例瓣周漏漏口小，瓣周反流量小，但溶血明顯的患者接受了瓣周漏修補術，術后無瓣周漏殘留，隨訪中，未出現瓣周漏復發。本組患者中3例由于有主動脈根部的擴張而行Bentall術，術后均恢復良好，隨訪中未再次出現瓣周漏。有學者建議對白塞病患者，無論主動脈根部擴張與否，均應采用帶瓣管道行主動脈根部置換，帶瓣管道的機械瓣啟閉時是通過人工血管對自然瓣環產生張力，對自然瓣環的牽拉作用小于單純的機械瓣置換，從而有利于縫合環與脆弱炎性改變的自然瓣環的愈合，明顯降低術后瓣膜松動發生率[7]。本組中3例白塞病患者再次手術中均行Bentall術，2例在隨訪中未發生瓣周漏，另1例則死于再次發生的瓣周漏。

綜上所述，對于因瓣周漏而需再次心臟手術的患者，盡管需要面臨更多的問題，但經過準確的術前評估、手術操作和圍手術期處理，仍可獲得較好的療效。但對于白塞病患者的瓣周漏問題，主動脈根部置換能否獲得較好療效，還需要進一步研究。

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