支氣管肺泡灌洗液標本的細菌學(xué)/真菌學(xué)分析

丁 杰 ，孫 佳，寧永忠，張 捷

(1.北京大學(xué)第三醫(yī)院檢驗科，北京100191;2.北京大學(xué)第三醫(yī)院輸血科，北京100191)

下呼吸道感染一直是損害人類健康的主要疾病之一。其病原學(xué)診斷一直是臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的難題。隨著支氣管肺泡灌洗術(shù)應(yīng)用的增加，病原學(xué)診斷的難題得到了部分解決［1］。同時，隨著抗菌藥物使用的增多，越來越多引起下呼吸道感染的病原菌出現(xiàn)了耐藥現(xiàn)象。本研究回顧性分析了支氣管肺泡灌洗液(BALF)定量培養(yǎng)病原學(xué)的特征(包括藥物敏感性)，為臨床診斷治療提高幫助。

材料和方法

一、研究對象

回顧性分析北京大學(xué)第三醫(yī)院2009年1月至2010年11月臨床BALF標本中的細菌/真菌分離株的39例臨床患者特征，菌株種屬、濃度和藥敏結(jié)果。39例標本全部是合格標本，其中男21例、女18例;平均年齡(60±25)歲;入住科室分別為外科重癥監(jiān)護病房(SICU)患者6例;呼吸科重癥監(jiān)護病房(RICU)患者10例;呼吸科患者9例;風(fēng)濕免疫科患者4例;血液科患者4例;老年內(nèi)科患者3例;心內(nèi)科、急診、門診患者各1例。

二、方法

支氣管肺泡灌洗術(shù)依相應(yīng)操作規(guī)程［2］要求進行。取50mL BALF進行微生物學(xué)檢查。標本質(zhì)量判斷以扁平鱗狀上皮細胞占全部細胞比例＜1%為合格標本［3］。細菌/真菌培養(yǎng)方式依指南［4］進行。濃度閾值10 000 CFU/mL［1］。細菌鑒定和藥敏試驗均采用法國生物梅里埃公司VITEKⅡ型全自動微生物分析系統(tǒng)。藥敏試驗結(jié)果判定及解釋參照美國臨床實驗室標準化協(xié)會(CLSI)2008年標準(M100S28)。

結(jié) 果

一、定性培養(yǎng)結(jié)果

39例BALF標本共有陽性標本27例(占69.2%)，陰性有12例(占30.8%);在所有陽性標本中，單一感染14例(占51.9%)，混合感染13例(占 48.1%);鮑曼不動桿菌有 12例(占44.4%)，銅綠假單胞菌有9例(占33.3%)，嗜麥芽窄食單胞菌有6例(占22.2%)，真菌有8例(占29.6%)，其中白假絲酵母菌4例(占14.8%);

二、定量培養(yǎng)結(jié)果

在27例陽性標本中，定量測定結(jié)果菌群數(shù)量＞10 000/mL的有22例(81.5%)，分離出的菌株共53株，閾值濃度以上分離株數(shù)量為31株。其中革蘭陽性球菌9株，占分離菌株的17%，定量培養(yǎng)濃度＞10 000/mL的有3株;革蘭陰性桿菌35株，占分離菌株的64.1%，濃度＞10 000/mL的有26株;革蘭陽性桿菌1株，占分離菌株的1.9%;真菌9株，占分離菌株的17%，見表1。

表1 BALF定量分離培養(yǎng)結(jié)果比較表

三、藥敏

12株鮑曼不動桿菌中，對亞胺培南耐藥的有9株(75%);銅綠假單胞菌對亞胺培南全部為敏感;嗜麥芽窄食單胞菌對復(fù)方磺胺甲口惡唑均敏感;白色念珠菌對抗真菌藥物均敏感。

討 論

社區(qū)獲得性下呼吸道感染和醫(yī)院獲得性下呼吸道感染是臨床常見的感染性疾病。依我院門診量(2009年約240萬人，2010年約260萬人)、病床數(shù)(1 200多張床)、ICU病床數(shù)［SICU 20張、R ICU15張急診監(jiān)護機房(EICU)10張，共計45床］以及微生物學(xué)實驗室收到的咳痰/抽吸痰標本數(shù)量(研究期間共9 742份，BALF和痰的比例為1∶250)來看，顯然39例的送檢數(shù)量偏少。這一現(xiàn)象反映了國內(nèi)目前肺炎病原學(xué)診斷主要依靠咳痰和抽吸痰標本的實際情況。21版《西式內(nèi)科學(xué)》已經(jīng)有專家建議停止咳痰和抽吸痰對肺炎的診斷應(yīng)用［5］。2005年美國感染性疾病學(xué)會(IDSA)出版的醫(yī)院獲得性肺炎診療指南［1］推薦使用BALF作為肺炎的診斷標本。在循證醫(yī)學(xué)的國際背景下，臨床應(yīng)該更加重視支氣管肺泡灌洗術(shù)，留取更多的BALF標本進行微生物學(xué)判斷。

本研究結(jié)果顯示，BALF標本培養(yǎng)的陽性率高達69.2%，明顯高于咳痰的陽性率(30%～40%)［6］;BALF標本合格率在100%，而我院同期咳痰標本合格率為80%左右。此外，BALF的采集避免了上呼吸道的定植菌的污染，減少其對培養(yǎng)結(jié)果判斷的干擾。對細菌性感染而言，BALF的診斷閾值公認為10 000 CFU/mL［1］。低于閾值濃度時，分離株是污染菌的可能性大;高于閾值時，分離株為下呼吸道感染病原菌的可能性大，對病原學(xué)診斷具有較大意義。目前真菌性感染并沒有BALF的診斷性閾值。因為假絲酵母菌屬在呼吸道分泌物中幾乎沒有臨床意義［7］，所以其分離不必予以相應(yīng)治療。絲狀真菌也沒有閾值。但絲狀真菌在呼吸道分泌物中的價值遠大于假絲酵母菌屬。該類菌在EORTC/MSG指南中有“臨床診斷(probable diagnosis)”價值，故該類菌的分離應(yīng)該引起醫(yī)生的重視。閾值的存在要求微生物學(xué)實驗室必須采用定量培養(yǎng)的方式，目前國內(nèi)文獻中定量培養(yǎng)相關(guān)文獻很少［8-13］。這一點應(yīng)該引起臨床和實驗室的關(guān)注，避免對BALF標本進行過于粗糙的甚至是錯誤的微生物學(xué)處理。

在本次研究中，革蘭陰性菌占全部細菌分離株的64.5%。遠高于國際報道［14］。這一結(jié)果是否是國內(nèi)醫(yī)院獲得性肺炎病原構(gòu)成比的真實數(shù)值，是否體現(xiàn)了國內(nèi)和國際病原構(gòu)成比的不同，需要更大規(guī)模的前瞻性實驗才能給予回答。從耐藥性角度看，鮑曼不動桿菌以耐藥株為主。這和目前的臨床實際相符。而銅綠假單胞菌恰恰相反，全部是亞胺培南敏感株。和國內(nèi)文獻比對，這種現(xiàn)象和差異同樣需要更大規(guī)模的前瞻性實驗才能給予解釋。

此外，實驗室應(yīng)對送檢的BALF標本進行革蘭染色、抗酸染色及真菌培養(yǎng)的檢測。但在本次研究的39例標本中，進行革蘭染色的有11例、抗酸染色的有15例、真菌培養(yǎng)的有16例，都沒有達到100%的標準，有待改進。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示:BALF培養(yǎng)陽性率高，混合生長的比例高。定量培養(yǎng)結(jié)果對區(qū)分定植和感染有實用價值。革蘭陰性桿菌分離株比例遠高于革蘭陽性球菌分離株比例。鮑曼不動桿菌分離株中亞胺培南耐藥菌株比例高。臨床和實驗室需要重視BALF的微生物學(xué)分析。

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